非酒精性脂肪肝的中医药治疗

张　慧　孔祥廉

（广州中医药大学 附属中山中医院，广东 中山 528400 ）お

摘 要：非酒精性脂肪肝是我国常见的慢性肝病之一，近年来我国及亚太地区的患病率呈逐年上升趋势，严重危害人民健康。中医药治疗非酒精性脂肪肝有明显效果，对其进行综述，为临床提供参考。

关键词：非酒精性脂肪肝；中医药治疗；综述

中图分类号：R587.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0103-03

非酒精性脂肪肝是以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征，但无过量饮酒史的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由此演变的脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化，现代医学研究认为胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发趋势，非酒精性脂肪肝现已成为我国常见的慢性肝病之一，并呈逐年上升趋势，严重危害人民健康^[1]。中医药治疗非酒精性脂肪肝有明显疗效，现将其综述如下。

1 病因病机

非酒精性脂肪肝在中医古代文献中并没有记载，根据其症状及临床特点，可把其归属于祖国医学的“胁痛”、“痰痞”、“瘀血”、“积聚”、“痞满”等范畴。最早记载见于《难经》：“肝之积，名曰肥气”，故也称之肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏；《素问•痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”和吴鞠通“肝气之郁，痰瘀阻络”及《金匮翼•积聚统论》：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感亦能成之”，揭示该病成因与情志、饮食、痰湿及瘀血有关。近代医家则立足于临床，紧扣中医理论，充分结合现代医学探究此病病机，胡义扬教授^[1]认为，在病因病机认识方面，主要有肝失疏泄，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，以及肾精亏损，痰浊不化等，病机基础与痰、湿、瘀、积等有关，与肝、脾、肾三脏功能关系密切。何东仪等^[2]认为本病多责之于饮食不节、情志郁结、病后失于调养等，导致脾虚肝郁，痰湿阻滞，瘀血内结，相互搏结于肝而致，痰、湿、瘀是主要病理因素；林鹤和^[3]认为脾虚失运为本病发病的内在基础，湿热中阻、痰瘀互结为脂肪肝的主要病机。

2 治则治法

本病为本虚标实。本虚为脾气虚弱、肝肾亏损；标实为痰湿内蕴、气滞血瘀。随着疾病的发展，虚实夹杂，互为因果。故于治疗中应遵循《素问•至真要大论》所谓“坚者消之”、“结者散之”、“逸者行之”、“衰者补之”法则，虚则补之、实则泻之，临证时于辨证基础上结合具体情况灵活运用，其中行气疏肝、活血化瘀、化痰利湿、健脾补肾为基本治法。

3 辨证分型

目前为止非酒精性脂肪肝尚未有统一的中医证型、分型标准以及治法方药。刘敏等^[4]指出非酒精性脂肪肝的病理变化是肝脾功能受损，痰湿内蕴，痰瘀阻络，肝失条达，根据临床表现，将本病分为痰湿阻滞、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴亏4型，并指出脾虚痰湿型脂质沉积较轻，痰瘀互结型较重。付静等^[5]则将本病分为肝郁脾虚、痰浊内阻、湿热蕴结、气血瘀滞、肝肾阴亏5型。刘文全^[6]认为本病与肝、脾两脏密切相关，气滞、痰郁、血瘀是本病的主要病理变化，从病程发展的角度，将本病分为肝气郁滞、痰湿内盛、痰瘀互结3型。叶蕾^[7]将46例非酒精性脂肪肝患者按中医辨证分为痰浊挟瘀、湿热中阻、脾虚湿阻、肝肾阴亏4型，并进行肝纤维化指标检测，结果痰浊挟瘀型患者的Ⅲ型前胶原、层粘连蛋白明显高于其它3型。邓银泉、范小芬则分别从血液流变学变化^[8]、胰岛素抵抗^[9]、肝纤维化^[10]3个方面对脾虚痰湿、湿热内蕴、痰瘀互结3个证型的相关指标进行比较，结果显示痰瘀互结的血液粘稠度、肝纤维化指标高，而胰岛素抵抗则以脾虚痰湿型为高，从而揭示了此3型在证候上的区别。

4 治疗

4.1 辨证论治

黎运呈、盛国光^[11]按临床分期进行动态辨证，认为脂肪肝的基本病机为痰湿阻滞、瘀血阻络；脂肪肝早期的病机多伴有肝郁脾虚，后期的病机则多伴有湿郁化热、肝肾不足。在非酒精性脂肪肝的整个发展过程中，应根据其病机变化特点，于早期阶段运用疏肝健脾、活血化瘀、化痰利湿的治法，后期阶段运用化痰消瘀、清热利湿、补益肝肾的治法；通过实验研究，证明以上分阶段的治疗方案能提高大鼠脂肪肝细胞抗氧化能力，减轻肝损害，同时降低脂质过氧化产物，保护肝细胞；尤其在减轻大鼠肝细胞脂肪化、降低炎症活动度的疗效上显著优于其它治疗措施。刘敏等^[4]把非酒精性脂肪肝分为4型：①痰湿阻滞型：治以理气化痰、祛湿泄浊为主；②肝郁脾虚型：治以舒肝健脾、理气活血为主；③瘀血阻络型：治以活血化瘀、祛痰散结为主；④肝肾阴虚型：治以养肝益肾、补益精血为主。刘文全等^[6]辨证与辨病相结合治疗非酒精性脂肪肝133例：①肝气郁滞型，治以疏肝理气；②痰湿内盛型，治以化痰祛湿；③痰瘀互结型，治以软坚通络。结果：治愈27例，显效50例，有效37例，总有效率85.17%。

4.2 专方或基本方加减治疗

4.2.1 概述

胡义扬^[1]认为从辨病与辨证相结合的思路出发，对脂肪肝发展的不同阶段结合临床经验确立相应的治疗方法，采用专方论治或基本方治疗，则是目前脂肪肝临床观察报道的主流。消、补法属于八法中的二法，所谓的“结者散之”，“虚则补之”。非酒精性脂肪性肝病的专方、基本方加减治疗研究，亦多从行气、活血、化痰、祛湿、健脾、补肾入手，符合中医消、补法的应用范畴。

4.2.2 消法-活血化瘀、祛湿化浊

王微等^[12]选择113例非酒精性脂肪肝患者，分为中药组61例和对照组52例。中药组给予化浊去瘀方（药物组成：柴胡15g、丹参30g、泽泻10g、半夏10g、白芍10g、当归15g、大黄6g、山楂15g），对照组给予熊去氧胆酸（UDCA）口服。观察结果为中药组总有效率为85.12%，优于对照组的51.19%（P<0.05）；中药组患者B超影像复常率为31.11%，优于对照组的9.16%（P<0.05）；两组血清ALT、AST治疗后均有所降低，与治疗前比较差异有显著性意义（P<0.01），提示中药组在改善血中TC、LDC-C、HDL-C水平方面优于对照组（P<0.01）。王京齐等^[13]根据清热利湿、活血化瘀、降脂减肥需要，采用四生降脂方（生黄芪40g、山楂15g、草决明15g、荷叶15g、薏苡仁15g、焦神曲15、丹参20g等）治疗非酒精性脂肪肝64例，肝郁偏重者加柴胡、枳壳、郁金等，湿热偏重者加黄芩、车前子、川木通等，血瘀偏重者加桃仁、红花、当归等。总有效率为93.7%。

4.2.3 补法-疏肝健脾，补益肝肾

李海军等^[14]以健脾补肾中药（由炙黄芪30g，党参、炒白术、山萸肉、枸杞子、肉苁蓉各10g，干姜、肉桂各6g，熟地、炒山药各20g组成）治疗非酒精性脂肪肝患者，对照组50例给予一般保肝、降酶药，疗程8周。治疗组在改善患者临床症状、改善肝功能、降低血脂、改善肝脏影像学方面疗效确切，无明显不良反应。治疗组和对照组总有效率分别为87.12%及71.11%，治疗组明显高于对照组，两组比较差异有显著性意义（P<0.05）。

4.2.4 消补并用

董筠等^[15]以疏肝健脾、理气活血、祛痰化湿为法，自拟复青降脂汤（生大黄8g、柴胡6g、郁金15g、白术10g、茯苓15g、泽泻20g、丹参20g、生山楂20g、红曲10g、何首乌10g）治疗非酒精性脂肪肝30例；治疗后，ALT、AST、TG、TC明显降低，B超声像图明显好转，临床症状显著改善，总有效率达83.3%。吴其恺等^[16]以健脾补肾、祛湿化痰、行气活血为治法，治疗组予脂炎消煎剂（黄芪、制何首乌、五味子、莪术、丹参、泽泻、荷叶）治疗，对照组服用多烯康胶丸；治疗组总有效率为84.11%，对照组为58.18%，差异有显著性意义（P<0.05）；治疗组患者ALT、AST和GGT均有明显降低，血清TC、TG及LDL-C较治疗前显著降低，HDL-C较治疗前明显升高，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05~0.01）。李芳等^[17]以理气健脾、活血化瘀为治则，拟理气化瘀方（丹参15g、赤芍15、柴胡10g、郁金12g、姜黄12g、泽泻15g、白术10g、大黄10g、荷叶10g）治疗非酒精性脂肪肝；合并气虚加生黄芪、党参，肝肾阴虚加女贞子、黄精，脾虚不运加陈皮、山楂，痰湿内蕴加苍术、茯苓等；观察肝脏B超、血脂、肝功能及体重、腰围变化，总有效率为90.32%。

4.3 中成药

中成药有服用简单、携带方便等优点，既保留了中药的特色优点，又省却了煎煮的不便，为大多数患者所接受，依从性好。季光等^[18]采用胆宁片（生大黄粉、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根等）治疗非酒精性脂肪肝病（湿热型）102例，设对照组（采用去氧胆酸片治疗）33例，结果胆宁片和去氧胆酸片均能有效改善非酒精性脂肪肝病（湿热型）患者体质量指数以及肝区不适、乏力、食欲减退、肝功能、血脂、影像学等；其中对体质量指数、主症改善，治疗组优于对照组；组织学的证据显示胆宁片对非酒精性脂肪肝病（湿热性）有较好的治疗效果。邢练军等^[19]采用清肝活血颗粒治疗非酒精性脂肪肝60例，并设对照组30例用强肝胶囊治疗；结果显示，清肝活血颗粒具有明显改善临床症状和保肝、降酶、祛脂作用，治疗组痊愈率为21.67%，总有效率为83.33%；对照组分别为13.33%和80.00%；两组比较差异有显著性（P<0.05）。陈丽华等^[20]以脂肝康（姜黄、何首乌、枸杞子、山楂、泽泻、决明子、生蒲黄等）治疗非酒精性脂肪肝患者，对照组以东宝肝泰片治疗，1个月为1个疗程，治疗1~3个疗程后，观察患者的症状、血脂、肝功能及肝脏B超的改善情况。治疗组总有效率达95.3%，对照组总有效率为88.6%。结果表明脂肝康治疗非酒精性脂肪肝有较好的疗效。

4.4 其它

潘国清等^[21]将200例非酒精性脂肪肝患者随机分为治疗组及对照组。治疗组133例，口服血塞通胶囊及玉屏风口服液，对照组服用脂必妥胶囊。结果表明治疗组治疗后在综合疗效、症状疗效、肝功能、血脂检测、B超检查等方面均有明显改善（P<0.05~0.01），且均优于对照组（P<0.05~0.01）。叶子^[22]等采用滋阴化浊汤（药用黄芪、丹参各20g，麦冬15g、玉竹15g、生白芍15g、泽泻15g、茯苓10g、柴胡10g、黄连6g）合二甲双胍片治疗非酒精性脂肪肝患者，结果示：治疗组总有效率93.9%，对照组总有效率为86.1%。两组的TNF-a、瘦素、HOMA-IR比治疗前有所下降（P<0.05），脂联素升高（P<0.05），治疗组均比对照组改善明显（P<0.05）。证明滋阴化浊汤合二甲双胍片可通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，减轻非酒精性肝病的高胰岛素血症，调节血脂，从而减轻非酒精性脂肪肝的肝损害。

5 结语

综上所述，中医对非酒精性脂肪肝的认识为：饮食不节、情志不舒致肝气郁结、脾失健运、湿聚成痰、痰瘀互结，此为病机关键；病久及肾，病位于肝、脾、肾三脏，证属本虚标实，脾肾亏虚为本，痰湿血瘀为标。目前尚未形成统一的辨证分型，多数学者结合临床经验，针对不同的病因病机，采用相应的辨证分型；治疗上多采用虚则补之，实则泻之的治则；临证时于辨证基础上结合具体情况灵活运用，其中行气疏肝、活血化瘀、化痰利湿、健脾补肾为基本治法。尽管国内中医学者对非酒精性脂肪肝进行了许多临床研究并取得了一定的成绩，但仍有些方面有待进一步完善：①辨证分型、诊断标准及疗效评定标准不一；②临床报道多缺乏严格的、较大样本的随机双盲设计，疗效判断指标选择不够严密，且少有远期疗效的观察与评估；③缺乏对治疗机制和复方药理作用环节的深入研究。

参考文献：

［1］ 胡义扬.加强中医药治疗脂肪性肝病的深入研究［J］.中国中西医结合杂志，2004，24（1）：12.

［2］ 何东仪，胡义扬，薛惠明，等.健脾活血方治疗脂肪肝38 例的临床疗效观察［J］.中国中西医结合消化杂志，2001，9（1）：35-37.

［3］ 杨建辉.林鹤和治脂肪肝的经验［J］.江西中医，2000，31（3）：1-2.

［4］ 刘敏，李佳明.非酒情性脂肪肝辨治体会［J］.中国社区医师，2005，7（12）：48.

［5］ 付静，杨素珍.中西医结合治疗非酒精性脂肪肝的临床观察［J］.中国中西医结合急救杂志，2004，11（3）：185.

［6］ 刘文全，商红叶，张琴.辨证与辨病结合治疗非酒精性单纯性脂肪肝133例疗效观察［J］.新中医，2005，37（9）：43.

［7］ 叶蕾.非酒精性脂肪肝肝纤维化指标与中医辨证分型相关性探讨［J］.北京中医药大学学报，2004，11（2）：15.

［8］ 邓银泉，范小芬，李剑平.非酒精性脂肪肝痰瘀证与纤溶状态的关系［J］.中国中西医结合杂志，2005，25（1）：22.

［9］ 邓银泉，范小芬.非酒精性脂肪肝胰岛素抵抗与中医证型的关系［J］.浙江中医杂志，2001，36（9）：395.

［10］ 邓银泉，范小芬.非酒精性脂肪肝肝纤维化指标与中医证型的关系［J］.中国中西医结合杂志，2001，21（9）：652-653.

［11］ 黎运呈，盛国光.辨证治疗对非酒精性脂肪性肝病大鼠脂质过氧化及病理的影响［J］.中西医结合肝病杂志，2008，18（2）：501.

［12］ 王微，张符思，韩春生.化浊去瘀方治疗非酒精性脂肪肝临床研究［J］.广州中医药大学学报，2007，24（4）：272-276.

［13］ 王京齐，张景，薛凤敏.四生降脂方治疗非酒精性脂肪肝64例临床观察［J］.北京中医药，2008，27（3）：.

［14］ 李海军，李 东，孙殿兴.健脾补肾中药治疗非酒精性脂肪性肝病的临床研究［J］.中西医结合肝病杂志，2007，17（4）：203-206.

［15］ 董筠，邵 铭，余季言，等.复青降脂汤治疗非酒精性脂肪肝30例［J］.湖南中医杂志，2002，7：（18）：4.

［16］ 吴其恺，程井军.脂炎消煎剂治疗非酒精性脂肪肝63例的临床观察［J］.光明中医，2007，22（2）：34-35.

［17］ 李芳，邵凤珍.理气化瘀方治疗非酒精性脂肪性肝病62例疗效观察［J］.实用中医内科杂志，2008，22（3）.

［18］ 季光，范建高，陈建杰，等.胆宁片治疗非酒精性脂肪肝病（湿热性）的临床研究［J］.中国中西医结合杂志，2005，25（6）：485-488.

［19］ 邢练军，季光，郑培水，等.清肝活血颗粒治疗60例非酒精性脂肪肝临床研究［J］.上海中医药杂志，2006，40（12）：28-29.

［20］ 陈丽华，刘青，徐成山，等.脂肝康治疗非酒精性脂肪肝43例临床观察［J］.甘肃中医，2007，20（3）：20-21.

［21］ 潘国清，吴俊庆，赵敏.血塞通胶囊合玉屏风口服液治疗非酒精性高脂血症性脂肪肝133例临床观察［J］.当代医学，2007，7（12）：88-91.

［22］ 叶 子，叶瑞华.滋阴化浊汤合二甲双胍片对非酒精性脂肪性肝病的胰岛素抵抗和脂肪细胞因子的影响［J］.浙江中医杂志，2005，25（7）：2159-2160.

（责任编辑：陈涌涛）