单臂外固定支架治疗老年胫腓骨开放性骨折６８例的临床观察

潘王毅

（松阳县人民医院，浙江 松阳 323400）お

摘 要：目的：探讨单臂外固定支架治疗老年胫腓骨开放性骨折的临床效果。方法：对我院2002年6月-2008年6月收治的68例老年胫腓骨开放性骨折患者采用单臂多功能外固定支架进行治疗。结果：随访的68例患者中：64例达到解剖复位及接近解剖复位，治愈率为94.1%；不愈合4例皆因粉碎性骨折并严重软组织损伤，在治疗10个月后行植骨最终达到骨性愈合，膝、踝关节功能恢复正常，其他临床愈合时间2.5～5.5个月。结论：运用单臂外固定支架治疗老年胫腓骨开放性骨折疗效肯定，值得临床推广使用。

关键词：单臂外固定支架；胫腓骨开放性骨折；疗效

中图分类号：R683.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0058-02

胫腓骨开放性骨折是临床常见的损伤。致伤因素较多，软组织损伤常较严重，骨折多呈粉碎性或多段，治疗较为复杂，如处理不当往往发生骨折不愈合与感染。我院2002年6月-2008年6月采用单臂多功能外固定支架共治疗老年胫腓骨开放性骨折68例，均获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，男性37岁，女性31例；年龄最大89岁，最小65岁，平均70岁；车祸伤32例，跌伤25例，坠落伤6例，砸伤5例；上1/3骨折14例，中1/3骨折 35 例，下1/3骨折19例；骨折类型：斜型20例，横型16例，碟型13例，螺旋型10例，粉碎型9例；伴有较重软组织损伤的13例，伴有血管损伤的4例；受伤至手术时间最长14h，最短2h，平均5.8h。

1.2 治疗方法

患者入院后，优先处理休克及大血管破裂等危及生命的损伤，待生命体征平稳后，在硬膜外麻醉下，用碘伏常规消毒，过氧化氢溶液及生理盐水冲洗创面，闭合伤口前用甲硝唑稀释液浸泡 5min。将所有挫伤严重、失活或形成血肿的肌肉及其它污染严重的组织彻底清除，但要尽可能保留折端血循。过氧化氢溶液及生理盐水冲洗创面后，再用碘伏浸泡创面。清创后将折端复位，断端如不稳定，可用1～2枚拉力螺钉将大骨块或断端固定。不剥离骨膜，尽量将小骨块复位。调直外固定架，案架在小腿前内侧标记两端进针点，在进针点做0.8cm的纵行切口，深达骨皮质。将定位套管插入切口顶住骨皮质，用钻钻透骨干两侧皮质，拧人4枚5 mm直径的螺纹针，安装并调整外固定架，使骨折对位对线更满意，对于较复杂型粉碎性骨折抗力杆加压要适度，对于多段骨折，可增加2～4枚螺纹钉，使骨一钉一架系统更稳固。如有动脉损伤，先修复动脉，再修复损伤之软组织创面，如断端有骨膜缺损，骨外露可转移肌瓣覆盖；对撕脱皮肤，除保留近蒂部无挫伤血运良好的皮下组织外，其它均制成带真皮下血管网皮片，切除失活皮肤，回植覆盖创面。创口要在无张力下缝合，必要时需做减张缝合。术后伤口内常规放置引流条，48h内拔除，对症应用抗生素等治疗1周后停药。

1.3 疗效标准

治愈：对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角＜5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内；好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩＜2cm，成角＜15°，膝关节活动受限在30°～45°以内，踝关节屈伸受限在10°～15°以内；未愈：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，膝关节活动受限在 45°以上，踝关节伸屈活动受限在15°以上，伤肢不能负重者。

2 结果

本组68例均获随访，最长4年，最短6个月，平均24个月。68例中达到解剖复位及接近解剖复位者64例，占94.1%；不愈合4例皆因粉碎性骨折并严重软组织损伤，在治疗10个月后行植骨最终达到骨性愈合，膝、踝关节功能恢复正常，其它临床愈合时间2.5～5.5个月。外固定架拆除时间为5～10个月，平均6.8个月。浅表感染1例，钉孔感染2例，共4个钉孔。踝关节功能稍差者1例，其余膝踝关节屈伸功能均恢复正常。

3 讨论

彻底的清创是治疗开放性骨折的关键。从前面的资料分析中可以看出，彻底的清创为伤口一期缝合创造了条件，减少了创伤的感染机会。对于软组织损伤严重的病例，清创时，冲洗应彻底，对污染的组织彻底清除，但筋膜、神经则尽可能地保留。原则上是缝合部分的组织，可缩小暴露面，防止骨折端、骨膜、肌腱等重要组织完全外露而引起的并发症，又同样可起到伤口引流的作用，但必须强调无张力缝合，必要时可行皮瓣转移，覆盖因组织缺失而裸露于外的骨骼、肌腱及神经，减少并发症。此外，尽早彻底清创是防止感染的最根本方法。清创时应严格按照操作规程，尽早清创，应在12h内，如超过12h后，感染率将明显增高，创口也将不能一期愈合。正确判断受伤皮肤及软组织的活力，这是彻底清创的必要条件，对那些肯定或可能演变为坏死的软组织应毫不留情的清除。彻底清创后，伤口张力大、闭合困难者，应用现代成形技术如皮瓣移植、肌皮瓣移植及游离植皮等。

单臂多功能外固定架具备操作简单、手术创伤小、无需对骨折端的软组织及骨膜进行剥离的优点，从而最大限度地保护了骨折端的血运。胫骨干内层2/3血供来自髓内滋养血管，外层1/3血供来自骨膜，钢板对外层血供破坏大，髓内针对内层血供破坏大。外固定器加少量内固定对获得骨折的良好早期复位有益，如斜型、螺旋型、碟型骨块可用1～2枚拉力螺钉将大骨块及断端固定，并能给予足够的稳固性。单臂多功能外固定架稳定可靠，可控制纵轴旋转，在固定期可保持肢体的功能锻炼，有在骨折端施行加压或牵开延长的装置，对骨折断端加压能减少应力遮挡。应用外固定架治疗骨折，早期由于其较低的应力遮挡作用，又有坚强稳定的固定作用，很少破坏骨组织的血液循环，减少感染机会；单臂多功能外固定支架能远离病灶固定，方便换药及护理^[1]，因此有利于骨折的愈合。在固定2个月后，虽然所产生的应力遮挡作用明显少于接骨板内固定，但随着时间的推移，应力遮挡作用更趋明显，这也是不利于骨折恢复的因素。但单臂多功能外固定架有侧方支撑杆，2个月后可将侧方支撑杆去除，松开调整中间连接杆锁扣，这时可对断端施压，从而促进骨折愈合。小腿前内侧进针是因此处无肌肉（胫前进针点处软组织条件差时除外）。在活动关节时，因进针处无肌肉收缩，针道周围组织不随之运针对周围组织不产生摩擦，对周围组织影响少，不出观疼痛，很少产生针道口物理性炎症。因此，早期进行膝踝关节功能锻炼者更为有力，本组患者膝踝关节功能均良好。

针道感染与固定针松动是运用单臂多功能外固定架主要的并发症。一次性成功穿针和消除针—骨界面动态性应力是防止固定针松动的重要措施。骨断端紧密接触时，97%的应力由骨断端传递，针—骨界面基本为静态不导致皮质吸收。切开进针口，避免针孔周围皮肤压迫坏死。针皮界面不稳定，针皮之间的摩擦及钢针对皮肤、肌肉、筋膜的压迫是引起针道无菌性炎症的主要原因。轻度的压迫可在肢体活动时产生摩擦或加重压迫，这是临床功能锻炼中针道红肿疼痛的重要原因。因此，选择最佳的外固定穿针位置可减少炎症的发生，这要求穿针后针尾在软组织中不能有较大的摆动，若在穿针后再做大幅度的复位，必然会使针尾压迫软组织。因机械性压迫或摩擦引起针孔周围的无菌性炎症使皮肤的防御能力大为减弱，此时如受污染则细菌易生长繁殖，引起局部感染。因此，保持针道周围皮肤及外固定器的清洁，可有效地防止细菌污染针道口，这是外固定治疗患者护理的重要内容之一^[2]。

随着高能伤的增多，骨折也越来越复杂。目前还没有一种固定方法能适合所有骨折的治疗，外固定法近年来在我国发展较快^[3]，取得较好效果的关键在于临床医生要掌握好外固定架的最佳适应证。笔者观察了单臂多功能外固定架对老年开放性胫腓骨骨折的治疗效果，治愈率达94.1%，值得临床推广使用。

参考文献：

［1］ 李忠群，刘满仓，王恩峰，等.单臂多功能外固定架治疗Ⅲ型开放性骨折［J］.中国中医骨伤科杂志，2001，9（6）：43-44.

［2］ 徐华梓，王振文，池永龙.单侧多功能外固定器治疗四肢骨折的有关问题［J］.中华创伤杂志，2001，17（6）：55-56.

［3］ 张蒲，侯筱魁，王以友，等.应力保护影响骨外固定应用的实验研究［J］.中华骨科杂志，2003，23（10）：32-34.

（责任编辑：姜付平）