使用呼吸机的并发症及其护理

刘照枝　王　丽

关键词：吸呼机；机械通气；并发症；护理

中图分类号：R605.973文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0157-01

呼吸机用于机械通气治疗，使许多严重低氧血症甚至心脏骤停的患者得以挽回生命，但呼吸机使用不当或护理不当可造成多种并发症，严重者可危及生命。因此在使用呼吸机过程中做好护理工作是非常关键的一步。

1 人机对抗

1.1 人机对抗的病因

应用呼吸机进行机械通气的患者，多数病情危急，患者心理负担严重，极易产生人机对抗。产生人机对抗的因素是患者的忧虑心理和气道不畅引起的恐惧和不安，因此需要及时对患者进行心理护理。

1.2 人机对抗心理及症状

主要有：①焦虑：患者不能发出声音，只能通过摇头，打手势，使眼色等形式来表达自己的意图，如果得不到满足就会烦躁，导致心跳加快，血压升高，血氧饱和度下降；②烦躁不安：有的患者有拔出插管的冲动;也会感到口渴，要求不断变换体位；③抑郁：因病情危重及气管插管带来不适，会产生反抗心理，并感到无奈，因此会经常感到抑郁。

1.3 护理措施

加强护士和患者情感沟通，尽力让患者的心态放松，鼓励患者树立战胜疾病的信心；及时对患者进行心理疏导，缓解患者的低落情绪；减少产生人机对抗的因素，根据患者焦躁，急于表达某种顾虑的心理状态，及时检查并消除产生人机对抗的机械性因素；缩短呼吸机使用时间，减轻患者的痛苦和经济负担。

2 呼吸机相关肺炎（VAP）

2.1 VAP的发病因素

VAP的发生一般是由于致病菌到达下呼吸道所致，到达下呼吸道的途径有：邻近组织的播散，血液传播，吸入和抽吸方法等，这些途径中，经常发生的是来自口腔部和胃肠道的抽吸动作，再加上气管插管、吸痰、纤支镜的使用使患者能力下降，以导致抽吸动作的发生和误吸等使致病菌进入下呼吸道，从而引起VAP。

2.2 Vap危险因素

包括：应激性溃疡，仰卧位等体位，肠道营养，无效的舌下抽吸动作，气管插管囊内压保持在<20cmH₂O及气管切开术；另外还与性别，现有的肺部疾病，昏迷，头部外伤和多器官衰竭等有关。

2.3 护理措施

首先要完善医院制度。定期对病房进行全面、彻底的消毒，实行医院感染、微生物监测通报制度，及早施行预防VAP及其他院内感染的有效措施。

2.3.1 注意护理人员手的卫生

革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是VAP最常见的致病菌，普遍存在于相关健康设施中，尤其在ICU病房，这些病菌的传染主要是通过医护人员尤其是护士的手传播的，良好的洗手等卫生习惯会避免交叉感染。严格洗手，床边隔离是预防VAP最简单、有效的方法，尤其要教育医务人员从思想上提高对洗手的认识。

2.3.2 体位

机械通气患者的体位对误吸和VAP的发生会产生影响。多数研究认为30~45°半卧位可使胃液返流、口咽部细菌定植和误吸的发生减少，降低VAP发生的危险性。但注意半卧位对低血压、低输出量、不稳定脊柱和盆腔损伤等是禁忌的，必要时可用侧卧位。

2.3.3 减少口咽部和消化道内定植菌群

通过对消化道和口腔去污染，可减少胃肠道和口咽部的定植菌群，对VAP的发生有很好的预防作用，方法有咽喉部表面预防性使用抗生素，咽喉部雾化，口腔冲洗等。

2.3.4 改进气管插管和尽早拔管

保持适当的气囊内压（25～30cmH₂O）及选择具有声门下分泌物引流的气管插管进行持续的声门下吸引，可使VAP发生率下降，发生时间延迟。对于气管插管和气管切开的患者，尽早在能脱离呼吸机的情况下，将气管插管拔除，能减少VAP的发生。

2.3.5 分泌物引流

对于插管并带呼吸机的患者，上呼吸道的分泌物会在插管的套囊上方贮存，然后流入下呼吸道，需要及时抽吸或置引流装置，要求每2～4h松开气囊1次，每次5～10min，以便吸除分泌物。

3 呼吸机撤离方案

近年来，许多研究者提出了呼吸机撤离方案，用客观的标准衡量并指导撤机过程中的每一个环节，大大减少了机械通气时间，降低了并发症的发生率。

3.1 制定护理计划

根据患者的临床情况制定合理的脱机护理计划，并根据护理计划准备相应的药品、器材，合理安排人员。

3.2 实时观察

如果患者出现呼吸困难，心率加快，血压升高，躁动不安、出汗、动脉血氧饱和度<95%、低氧血症时，应再次给予呼吸支持。观察输液速度，控制输液总量，记录24h出入量。监测心率、脉搏，观察有无心率失常，防止心力衰竭的发生。

3.3 拔管

一定要在确认患者咳嗽、吞咽反射正常，无明显舌后坠及喉头水肿后考虑拔管。拔管前禁食，若导管留置时间长，于拔管前1~2h用地塞米松喉头喷雾，以防拔管后喉头和气管黏膜水肿。充分吸取气管内及气囊上滞留物，然后于深吸气末顺气道轻轻拔出导管。拔管后2h禁食，并注意给高危病例做好再次插管准备。同时准备好无创呼吸机，做好无创通气准备。

3.4 心理护理

脱机时，护理人员应守护在床旁，教导患者正确的呼吸方法，如果患者有自主呼吸时可让患者进行深而慢的呼吸，当患者由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使大部分患者的症状得到缓解。

新技术和新方法是控制VAP的重要手段，但根本保证仍在于加强管理以及强化医院内感染课程的再教育，并切实做好实践工作。至于人机对抗和撤机方面，在采取有效措施的情况下，能最大程度地减少不良结果的发生。

（责任编辑：陈涌涛）