供应链运行机制对非财务绩效的影响分析

周传丽

内容提要：药品流通运行机制改革对药品分销领域形成巨大冲击，药品分销供应链非财务绩效不仅受到其自身运行效率的影响，还受到来自现行制度及政策导向的影响。本文从分析我国药品分销供应链运行机制入手，阐明其对药品分销供应链非财务绩效的影响，通过对四对矛盾的深层次剖析，揭示影响药品分销供应链非财务绩效的关键导因。

关键词：药品分销供应链；非财务绩效；运行机制

中图分类号：F763文献标识码：A文章编号：1003—4161(2009)03—0053—05

药品分销进入微利时代所表现出的种种矛盾与冲突直接导致了整个医药供应链(包括药品制造供应链、药品分销供应链、医疗卫生服务与医疗保险供应链，下同)的整体运行效率低下，我国药品分销供应链绩效状况受到医药分销产业特殊运行机制的严重影响。

我国药品流通运行机制变革是在大流通体制改革的推动下展开的，药品流通运行机制改革对药品分销领域形成的最具影响力的冲击，是该行业产权制度的多元化和对民营资本的全面开放。首先，国有医药商业企业经历了放权让利、承包制、厂长负责制、所有权与经营权分离、股份制等一系列产权制度改革，并引入了民营和外资资本，打破了以往“国有一统”的格局，1999年出台的《医药流通体制改革指导意见》是这项改革的标志性文件；其次，在推行“三多一少”(多经济成分、多渠道、多经济方式、少环节)的流通体制变革中，允许药品分销终端——医院和药房打破原有的进货渠道，跨环节、跨区域组织进货，从而使传统分销模式发生裂变；再次，2000年开始进行“三项改革”，即医疗卫生体制改革、社会医疗保险制度改革、生产流通体制改革以及2004年颁布的《药品经营许可证管理办法》和2005年药监局印发的《关于加强药品监督管理促进药品现代物流发展的意见》，容许和鼓励药品批发商(分销商)通过企业兼并、重组和联合，实现规范化和规模化经营，容许接受制药企业的储运委托，容许有物流条件的药品批发商(分销商)“异地设库”配送，开展第三方物流，容许参与农村药品配送等。这一切改革意味着药品分销领域的全面放开，与此同时，国家通过GSP认证来规范国内药品分销市场。

1.现行药品分销供应链的运行机制

现行药品分销供应链的运行机制打破了原有计划经济体制下的单一主体机制的运行模式，分销企业以利益最大化为目标，更具市场化和主动性特征，更加注重企业内部资源的协调配置以及与外部资源的整合。分销供应链将复杂的、代表不同利益主体的供应链要素，在上、下游合作伙伴的合力作用下聚合，以提高整个供应链效率和绩效。变革后的药品分销供应链运行机制就主体构成来看，有国有控股分销商、股份制分销商、民营分销商和合资分销商；从分销区域范围来看，有跨区域分销商和区域分销商；从分销客体要素结构来看，包括了商流、物流、信息流及独特的资金流。变革后的药品分销供应链运行机制系统和相关利益主体(图1)。

图1反映的药品分销系统还不能全面反映这一行业特殊的供应链内在运行机制，还要将医疗服务和保险制度加入到上述运行机制中，形成反映商流、物流、信息流和资金流的完整运行系统(图2)，这个运行系统反映了整个医药供应链的整体运行机制。

2.运行机制对分销供应链非财务绩效的影响

2.1“三位一体”的复杂运行机制对药品分销供应链非财务绩效的影响

上述我国药品分销供应链的特殊运行机制是一种多主体闭环式运行系统，涉及的相关利益主体包括原料供应商、制药厂商、批发分销商、零售分销商、医疗卫生机构(包括各类医院、专科诊所等)、医疗保险提供者和消费者(患者)，该运行机制对药品分销供应链非财务绩效要素的影响体现在下列五个方面：

第一，现行制度约束与相关利益主体多元化和联动性的矛盾，使得分销供应链效率的提高变得尤为困难和复杂。药品制造、药品分销、医疗卫生服务与医疗保险同处于一个医药供应链下，整个链条上还包括了政府、基金计划在内，药品分销供应链已不再是单纯的、完全的市场化供应链。因此，供应链应该具有的效率的实现不仅受到药品分销供应链本身运行效率的影响，还受到来自政府制度及政策导向的影响。

第二，利益的多重性造成价格构成的复杂性。药品分销价格中不仅包括了交易成本和物流成本，还包括了医疗卫生机构的服务成本，制度安排所引发的价格利益分配与财政再分配成为医疗卫生服务机构效益好坏的经济调节杠杆，价格自然成为这个杠杆的支点。而这一价格构成背后的利益纷争，一方面使得资金流变得复杂，另一方面造成分销供应链上分销成本的分摊变得困难。

第三，流程的复杂性加大了药品流通成本控制的难度。分销流程是一个信息的汇集和药品分销配送的集散网络，相对于完全市场化的供应链运行机制，药品分销供应链流程设计要兼顾各方利益，而部分主体利益又由制度所决定，因而流程变得尤为复杂，药品流通成本的控制的难度自然加大。

第四，伙伴关系成分复杂和渠道网络相互交织。伙伴关系是渠道网络的节点载体，而渠道网络是伙伴关系规模和程度的现实载体，与其他行业供应链相同，药品分销供应链中的伙伴关系和渠道网络构成了分销企业和产业的竞争优势，与其业绩走势有同向相关关系。但不同的是，药品分销供应链的这两个要素涉及的主体较多，成分复杂，因而绩效衡量难度较大。

第五，政府规制的约束性。这一特点集中反映在政府规制的改变对药品分销供应链结构的影响，如招标流通，设置药品进入门槛是市场上典型的政府规制行为，招标办法的实施，改变了原有供应链的上下游关系，并成为新进入者的门槛。于是，药品分销供应链节点企业是否能长期合作发展以及是否能形成战略联盟受到了制度的约束，从而影响到整个供应链绩效。

2.2相关体(机)制对药品分销供应链非财务绩效的影响

完整的医药供应链包含了药品制造供应链、药品分销供应链、医疗卫生服务与医疗保险供应链，三者之间形成了一个复杂的闭环式上下游关系，其中，在医疗卫生服务与医疗保险供应链中，因为医疗服务价值的实现涉及医疗服务体制和提供资金支付的医疗保险体制，这两种体制的政策安排对上游药品分销供应链产生不容忽视的影响。Hugo Rivaid-Royer，Sylvain Landry，Martin Beaulieu(2002)和Charles D.Brennan(1998)。把药品分销供应链放在医疗健康保险供应链中进行研究，就足以说明医疗服务和医疗保险体制不仅是影响药品分销供应链运行的重要制度环境，还是影响供应链绩效的直接原因。我国医疗机构改革的实践也证明，很难脱离医疗机构体制和医疗保险制度改革而进行单独的药品流通体制改革，鉴于此，2000年国家从改革的系统性和配套性出发，不失时机地出台政策，开始同步推进医疗卫生、社会医疗保险制度、药品生产流通的三项体制改革。

2.2.1医疗卫生服务体制与医疗保险体制间的运行机理及特征。我国医疗卫生服务机构包括医院、卫生院(所)、妇幼保健院(所)和疾病专科医院(所)等，作为医疗服务市场的供给方和终端，医疗卫生机构“处方”的形成，不仅是药品实体(处方药)最终达到消费者(患者)的关键环节，也是医疗保险基金流出的主要通道，对药品销售和医疗保险基金的收支平衡具有举足轻重的影响，因而，医疗卫生机构是药品和医疗保险运营机制的重要枢纽。除此之外，开始实施的处方药和OTC药品分类管理办法，将进一步分化药品销售市场，使各类零售药店成为药品销售和医疗保险支出的新型渠道。

医疗保险作为医疗服务市场的资金供给方，容纳了基本社会统筹医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险，为投保人的就医提供资金供给保障，完成医疗服务的价值补偿。显然，医疗卫生服务产品的最终消费除生产和流通主体之外涉及了三个市场主体，即医院、消费者(患者)和医疗保险机构，它们之间进行着分离支付的流程，与其他一般性商品相比，有其自身的运行机理。医疗服务供应链“三流”(服务流、产品流、支付流)运行机制(图3)。这一运行机制的特征是：①医疗服务的消费过程涉及三个利益主体，即医生、患者和基金计划(政府与公司)；②服务、消费和资金(支付)三者分离统一；③医疗卫生机构(医生)主导消费并具有刚性本质；④资金流向的政策导向性强；⑤信息非对称性的根源在于价值实现的单一倾向性，因为医疗服务消费的选择权既不在患者手中，也不在社保机构手中，而是在医疗机构(医生)的手中。

2.2.2两种体制的错位和滞后对药品分销供应链非财务绩效的影响。按照市场经济规律的常理，经济发展和财富积累应该是直接改善国民生活状况的“二维相关”结果，因而，国民生活状况改善也就说明了经济发展和财富积累增长的事实；反之，如果居民生活状况在某些方面下降或恶化，可能是经济发展带给居民的利益增长被体制所引起的机制错位吞噬了。我国医疗卫生服务机制错位是目前医疗市场运行扭曲的直接导因。

第一，公立医院“以药养(补)医”的补偿机制使这类医疗机构的运营机制严重错位。我国目前医疗市场的主力仍然是公立医院，在沿袭至今的，带有计划经济体制色彩的投融资模式下，公立医院被允许将药品销售收入留用于医院的发展，既“以药养(补)医”。截至目前，这种分配机制背后隐藏的公益性错位，并没有因前述政策和分销供应链运行机制的变革而有所改观。

第二，由于医疗机构本身运营机制的错位，导致医患关系服务机制的严重错位。医患之间除了供需服务关系外，公立医院还应充分体现其公益性本质。但在目前各类公立性医院的运行机制中，自身利益与提供的医疗服务量相关性极大，利益的驱动使得医院(或医生)在冒道德风险的情况下诱导需求的产生。

第三，与国情不相符的“高水平、低覆盖”的医疗卫生经济机制导致医疗服务的战略机制严重错位。我国人口占世界总人口的22％，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％，医疗卫生资源不足，特别是优质医疗卫生资源严重不足，这就决定了我国医疗卫生服务在现阶段应该建立与经济发展水平和群众承受能力相适应的“低水平、广覆盖”的战略运营模式。然而，现实的医疗卫生事业却在走一条“高水平、低覆盖”路子，医疗卫生体系呈现倒金字塔形，造成高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院(公立医院)，农村和城市社区缺医少药。

我国现行的社会医疗保险制度严重滞后，主要体现在：

第一，医保覆盖面仍然很低。首先，就总体来看，截至目前，社会医疗保险覆盖的人群不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是农民没有医疗保障，尽管在农村推行合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多客观限制，看病难的问题依然没有得到很好的解决；其次，就城镇而言，根据有关规定，参保人群的覆盖范围应为城镇所有用人单位，但从实施效果来看，由于受企业(包括个人)的支付意愿和支付能力的影响，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，愿意参保且有支付能力的主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工、效益较好的国有企业和集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民和城镇弱势群体(包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员)参保率很低。

第二，医保基金收支不平衡，难于满足参保人员的医疗消费需求。目前全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在收支不平衡的现象，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人员的基本医疗消费需求。

第三，补充医疗保险跟不上医保总需求。目前的基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充，而目前商业医疗保险保障的人群仅仅占全国总人口的3％左右。事实上，药品分销领域一直在医疗卫生、医疗保险两项改革的夹缝中谨慎前行，它们之间的相互关联性直接影响了药品分销供应链的绩效，主要表现在以下几个方面：

第一，对价格的影响。截至2004年，我国针对药品流通药价虚高问题进行了16次降价，涉及800多种化学药品和300多种中成药，平均降幅为15％；2005年10月10日，国家第17次下调22种400多个剂型药品的最高零售价格，平均降幅为40％左右，最大降幅达63％；针对医院服务价格，政府也多次进行了相应的调整，使医疗体制改革前的全国卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费用年均增长率分别由25％和23％下降到改革后2001年的9％和5％，并一直维持在这个水平上。然而，在药价不断下调的同时，消费者仍然承受着高药价和高治疗费支出的困扰。究其根源：一方面是由于上述的“以药养(补)医”的机制错位，另一方面是医保制度的滞后，自费就医的程度高，加之目前的医保体制缺乏代表患者与医疗服务提供者和药品供给者谈判的制约机制。这些原因所包含的利益杠杆一并对流通药价发挥着重要作用。

第二，对分销渠道的影响。目前医疗卫生机构依然是药品终端采购和消费的主市场，其销售额占全国药品销售85％以上的份额。为了抑制严重的机制错位，相关改革容许医疗机构跨环节、跨区域进货，形成了分销产业围绕医院营销的新渠道竞争格局。2001年11月，卫生部、国家药监局和国务院纠风办等6个部门联合出台《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》，在全国范围内通过网上和网下，实施医院药品集中采购招标制度，再一次改变了药品分销供应链的结构状况。不仅如此，新的医疗保险制度下医保定点医院自然成为分销的重点，但近年来，随着医保定点单位开始在零售药店推开，尤其在2006年药品开始实施处方药和OTC药的分类管理，促使一般消费者(患者)改变自己的药品消费习惯，从而对分销渠道产生较大影响，新一轮的分销渠道竞争已经悄然展开。然而，这一系列措施

依然无法改变医疗卫生服务机制错位和医保体制滞后带来的问题，使得药品分销供应链的渠道纷争不能完全通过供应链绩效的改观而逐步趋于优化，反过来又影响到供应链的绩效。

第三，对药品流通规模的影响。当人们无法承受高昂的医疗负担而又得不到医保支持时，医疗、医药消费自然会受到抑制，继而影响药品流通规模的发展。只要医疗市场的公益性和非公益性相互缠绕，界限不清，利益争夺不断，这种现象就难以得到改观。此外，医、药不分，大量的医院采购仍然是药品流通分销绩效改善的掣肘，据全国医药经济信息网数据显示，2004年全国医院购药总额为981亿元人民币；即使在被行业称之为“严冬”的2006年，全国样本医院的购药金额仍增长了13.12％(医药经济报，2007)。医院尤其是公立医院购药量和购药金额大幅度上升的现象，成为药品分销供应链按市场机制运行并获得良好绩效的制约因素。

3.我国药品分销供应链非财务绩效困境的深层次导因分析

在改变了传统药品分销模式的同时，药品分销供应链的绩效改善又面临着一种新的困境，集中表现在：第一，增销不增效，流通费用居高不下。在全国七大类药品销售和纯销售增长(扣除各级分销商之间的销售)的同时，利润水平却因销售费用水平的上升而呈下降趋势(表1)；从全行业来看，2005年和2006年1—11月份销售费用占销售收入的比例均超过10％(表2)。第二，产业集中度较低，分销市场主体“多、小、散、乱”(企业多，规模小、“散兵游击”、市场混乱<非法药品集市贸易仍然存在>)；第三，在采购销售机制上，药品分销因现有招投标制度的诸多弊端而遭遇到了新的药品流通障碍；第四，药品分销价格结构中，商业流通利益占65％的比例，其中零售为15％，终端销售处于微利状态(表1)，这些矛盾使得药品分销供应链非财务绩效陷入一个难解的困境之中，表面上似乎是价格、分销采购、信息流通、分销渠道、医疗导向和政府管理等问题，实际上，其的背后隐藏着一些深层次的导因，即相关利益关系的严重扭曲和矛盾冲突。

3.1相关利益者利益冲突与价值链一致性的矛盾

变革中的药品分销供应链，较之以往单一产权主体的药品分销供应链，在价值链相关主体上已经发生了巨大的变化。供应链的上游是药品供应商(制药企业)，再上游是原料供应商，下游是药品零售商和医疗卫生机构，再下游是消费者(患者)，而消费者(患者)在消费的同时，再一次创造生产需求，使药品分销与其他环节相连形成一个闭环的供应链。很显然，完整的医药供应链包括了原料和产品供应商、批发分销商、零售分销商、医院、社会保险(政府)和消费者(患者)等相关利益群体。然而市场上反映出的价值链相关利益主体的存在性，并不表明它们已经通过供应链链接成为真正的利益相关者的现实性。如果供应链上各个利益主体依然各自独立，自行其是，就整体供应链运行而言，恶性竞争的结果必然因为相关利益主体关系的不稳定造成相关利益者利益冲突，影响和破坏供应链的整体效率，继而影响其绩效的改善。事实上，我国目前药品分销供应链面对的正是这样一个困境：企业无视上、下游客户关系的长期合作发展，而是以自身利益最大化为目标，表现出滥用定价、跨区冲货、无序竞争、同业排斥以及跨服务与直接服务理念冲突等，最终导致既置消费者(患者)的利益于供应链之外，又置其他利益相关者不顾的扭曲的药品分销供应链体系，与价值链一致性格格不入。

3.2逆向定价的价格机制与顺向商流的矛盾

商品的价格机制伴随商品的流通，以第一次交换为价格产生的起点，随着商品的进一步转手或换位，价格结构不断变换，到消费终端才形成最终的价格。无论采取何种定价方法(顺加或倒扣)，基于商品生产者和消费者交换竞争的价格预期，生产者定价推动或者消费者有支付能力的需求拉动应该是决定价格的最终力量。然而，一方面，现实的医疗供应链中“以药养(补)医”的错位机制和政府主导的药品招投标购销制度，严重扭曲了价格机制和商品流通规律，价格制定的主导力量不是消费者(患者)需求和支付能力，有时也不是生产者的定价推动，而是医疗卫生机构和医生的营销能力，他们既可以主导定价又可以主导用药需求，这无形中增大了价格构成中的医疗服务成本的定价能力。转移了定价起点和成本支点，形成了逆向定价的价格机制。而逆向定价机制的存在并不能改变商流和物流顺向性质和原有格局，消费者(患者)和分销商在这样的博弈中处于被动地位，依附于这样的价格机制是它们的最终选择；另一方面，在逆向定价和顺向商流的矛盾冲突中，分销商为了自身利益最大化，只能充分应用价格传导功能传递扭曲的价格信息，在受到政府降价的压力下，压迫上游企业和下游消费者(患者)。逆向定价的后果必然是弱化了价格在分销市场中对竞争所起的资源整合作用，约束了分销市场的规模化和集中度，从而影响了分销供应链的整体绩效。

3.3医生导向需求的分销网络与消费者利益的矛盾

商品流通的最终目的是价值实现，围绕这个目的形成以消费者(患者)利益为核心的流通规律。然而，现实的药品分销网络却造成了其与消费者(患者)之间的利益冲突，本应以消费者(患者)利益为导向，引导药品的分销配送，由此形成分销供应链和分销网络，但目前的医疗卫生体制使得医疗卫生机构或者医生在药品分销网络中扮演了需求导向的角色，利用供应链的传递功能，将自己的信息传导到整个供应链的运行中(包括分销供应链)。在医疗卫生机构或者医生决定商流方向的机制下，现有的招投标采购销售制度很容易形成围绕医疗卫生机构或医生进行销售的分销网络，这种分销网络也就不可能兼顾消费者(患者)的利益。还因为这种分销网络在终端采取的是一对一的营销方式，医疗卫生机构或医生的经济利益是消费(治疗)服务的决定性杠杆，这就为大量的、分散的、小规模分销商提供了生存条件，导致目前药品分销供应链始终处于低层次运行状况，严重影响了供应链绩效的有效发挥。

3.4分销批发商的创新能力和现有生存环境的矛盾

今天的药品分销批发商为了争取新的客户资源，建立渠道网络和内部激励机制，引入了许多先进的营销技术和客户关系管理方法，较之以往的分销体系，具有不断创新的能力。然而，上述药品分销供应链面临的困境又迫使分销批发商不得不维持“船小好掉头”的企业发展模式，因为，从分销内部的变革到供应链的形成，企业需要对物流配送中心实施大量投资，需要为建立新的客户关系及形成新流程支付相应的成本，需要为信息化和与之相适应的人员培训付出一定的代价，这其中的部分投资与成本会形成“沉没成本”而无法跟随资本的转移得到补偿，如为上游客户提供更加广泛的渠道服务而增加的投入，为下游客户提供个性化服务所承担的机会成本等，在保持以往的价格、品种、一对一的单一渠道、传统的信息手段和客户关系等分销手段

下，这种模式尚存利润空间，如果进行大量投资，势必带来“船大不好掉头”的局面。这种矛盾就使得药品分销批发商陷入到了一个创新与生存的矛盾之中，从而影响分销供应链对产业资源的整合作用，阻碍药品分销产业竞争优势的形成和发展，始终无法抑制和解决“少投入、少利润”的“规模不经济”现象。

总之，上述深层次导因通过药品分销市场的价格、渠道、信息和服务等因素，直接影响到了目前药品分销供应链的绩效，扭转这一局面的方法只能是彻底进行医疗、医保制度和医药供应链运行机制的改革。

参考文献：

[1]Hugo Rivaid - Royer, Sylvain Landry, Marlin Beaulieu.Hybrid stockless: A Case Study Lessons For Health -Care Supply Chain Integration.International Journal of Operations & Production Management. Vol.22,No. 4,2002 : PP412～424.

[2]Charles D Brennan.Integrating The Healthcare Supply Chain.Healthcare Financial Management. Jan1998,52,1:pp31.

[3]王锦霞.走出药品价格的误区.工业网员单位信息工作年会文集[EB].http://www.cnki.net/default.htm栏目：重要报纸数据库2005年8月9日.

[4]王淑军.药品降价能缓解“看病贵”吗[N].人民日报，第5版视点新闻，2005-10-11.

[5]杨锐.我国药品八年来16次降价百姓为何仍难得实惠[EB/OL].新华网.http://finance.qq.com.2005-01-20.

[6]李琼.中国商业健康保险发展研究(上).金融与保险[J].2004(10):25～27.

[7]韦少雯.定点药店的风光与现实尴尬[EB/OL].http://www.ydzz.com/(中国药店)特别报道栏目，2005-09-10.

[8]宋海.医疗机构增多购药金额上涨——全国医院市场现状分析[N].中国医药报，医院周刊数据B6版，2005-09-15.

(责编：罗哲；校对：正融)