外科手术治疗６４例急性胆源性胰腺炎的疗效观察

谭国强

摘 要:目的:探讨外科治疗急性胆源性胰腺炎(AGP)的治疗方式和手术时机的选择。 方法:回顾性分析我院近5年来64例AGP患者的临床资料,轻型患者先进行保守治疗,待病情缓解后择期手术;重型患者先施行早期手术,保守治疗后再择期手术。结果:56例轻型患者均无并发症,治愈出院;8例重型患者除1例早期手术患者于术后第3天死于多器官功能衰竭(MODS)外,其余均治愈出院。结论:外科手术治疗急性胆源性胰腺炎,应正确判断和选择手术时机,才能切实提高其治疗效果。

关键词:急性胆源性胰腺炎;手术治疗;手术时机

中图分类号:R656.1文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0109-01

急性胆源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP)是外科常见病,近年来其发病率呈上升的趋势。文献报道AGP约占我国急性胰腺炎发病总数的55%～60%以上[1]。其发病急,变化快,病死率高,治疗仍较为棘手,特别是手术时机的选择目前尚有争议。本研究通过收集本院近5年来收治的64例急性胆源性胰腺炎(AGP)的临床资料,以探讨其最佳手术时机及方法,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年2月-2009年2月我院收治的急性胆源性胰腺炎患者共64例,其中男36例,女28例;年龄11-78岁,平均47.2岁;住院时间10~55d,平均24.6d。单纯胆囊结石31例,胆总管结石25例,十二指肠乳头狭窄结石嵌顿6例,先天性胆总管囊肿2例。轻型56例,重型8例,其中4例合并多器官功能衰竭综合征。全部病例均符合中华医学会胰腺学组1996年第2次方案诊断标准[2]。

诊断标准:①血、尿淀粉酶升高;②CT扫描提示胰腺明显增大,局部有不同程度出血坏死,胰周积液;③体格检查:上腹部、腰部压痛,皮肤、巩膜不同程度黄染;④胆红素升高,以直接胆红素为主。

1.2 治疗方法及手术时机

56例轻型患者行CT扫描提示胰腺有不同程度的肿大42例,余14例均未见胰腺肿大或坏死,入院后首先予以非手术保守治疗,包括控制饮食或禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗酸、应用胰酶抑制剂、抗生素预防和控制感染、对症营养支持等治疗。34例临床症状明显好转,分别在1～4周后择期手术,行开腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术;22例因胆囊颈管结石嵌顿致胆囊炎急性发作者,在入院后2～3 d内施行胆囊切除术。8例重型患者中,因急性梗阻性胆管炎入院后2例行CT扫描提示腹腔内有不同程度的渗液,胰腺有不同程度坏死(30%～40%),1例CT示胰腺坏死50%以上,腹腔内大量渗液,此3例入院后2～3 d内行早期手术,术式为胆囊切除术和胆总管探查取石T管引流、胰床松解引流术;5例行CT扫描提示腹腔内少量渗出,胰腺坏死<30%,予以保守治疗2～4周,待症状完全缓解后择期手术,术式为胆囊切除术和胆总管探查取石、T管引流术。

2 结果

56例轻型患者均治愈出院,未出现并发症。8例重型患者中,早期手术3例,术后并发肺部感染1例,并发应激性溃疡1例;其中1例于术后第3天死于MODS。7例延期手术患者中,有1例于术后第2天出现成人呼吸窘迫综合征,均经保守治疗治愈出院。

3 讨论

近年来以为,当AGP胰胆管梗阻后,内压增高可能将结石推出壶腹部,从而解除梗阻,使胰腺炎得到缓解。但也有研究表明,胆道梗阻的时间与全身和胰腺局部的病理改变成正比,尽早去除嵌顿结石,能防止胰腺进行性坏死,阻断胰腺炎的病理进程。因此AGP的治疗要兼顾胰腺炎和胆道疾病两者的处理。轻型AGP以胰腺病变为主,早期可采用非手术治疗防治并发症,抑制胰酶、补液及抗感染,预防胰腺的自身消化及坏死组织的感染。病情缓解后再择期行开腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术,但间隔时间目前仍无定论,一般应选择在病情缓解1～4周左右较为适宜,此时胰腺已得到充分休息,局部组织水肿、粘连已缓解。但在非手术治疗期间要注意动态观察病情变化,病情加重时要及时手术,本组患者中轻型患者经非手术治疗好转后择期手术,22例轻型患者非手术治疗过程中病情变化而早期手术。

重型AGP患者的治疗方案,采取手术治疗已经达成共识,但对于手术时机的选择仍一直存在争议[3]。过去一旦确诊就要早期手术治疗,但近年来大量临床实践表明:手术并不能阻断重症胰腺炎的发展,亦不能降低病死率。本组早期手术3例,死亡1例。随着有效抗生素和生长抑素的使用,大部分患者可通过早期保守治疗病情好转,血淀粉酶等恢复正常,但手术时依然可以发现腹腔内炎症明显,手术风险大,因此对于AGP患者需综合考虑胆道疾病性质、胰腺病变程度以及全身状况,并参考胰腺CT来辅助判定腹腔内炎症情况,决定选择早期手术还是延期手术。总之,手术治疗急性胆源性胰腺炎,应正确判断和选择治疗方式、手术时机及手术方法,以切实提高治疗效果,有效降低并发症发生率和病死率。

参考文献:

[1] 安崇贵,马祖华.胆源性重症急性胰腺炎的早期手术治疗[J].肝胆外科杂志,2006,9(3):173-174.

[2] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志,1997,35(12):773.

[3] 严律南.重症急性胰腺炎手术指征和时机的选择[J].中国实用外科杂志,1999,10(9):134-135.

(责任编辑:曾楚华)