高血压性脑出血并发高钠血症的临床特点与治疗

马玉洲　李俊明

摘 要:目的:探讨脑出血并发高钠血症的临床特点与治疗方法。方法:将107例脑出血患者按血钠水平分为高钠血症组52例和对照组55例,对两组进行对照分析。结果:高钠血症与病情关系密切,容易发生严重并发症;高钠血症多发生在脑出血3天后至1周内;大剂量甘露醇使用时间越长,高钠血症发生率越高。结论:脑出血并发高钠血症主要与患者自身的病理生理改变关系密切,且病死率高、预后差。

关键词:脑出血;高钠血症;甘露醇

中图分类号:R743.34文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0054-02

高血压脑出血并发高钠血症在临床上并不少见,如果处理不当亦会导致严重的后果。该症病死率较高,为了总结其并发症的发生原因、预后及诊治经验。将我科1998年2月-2008年12月收治的高血压脑出血107例,其中并发高钠血症患者52例的治疗情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组高血压脑出血107例,其中并发高钠血症患者52例(观察组),发生率48.6%,男40例,女12例,年龄41-73岁,平均59.5岁。入院时GCS评分低于5分15例,6~8分25例,9~11分12例,全部病例均经头颅CT检查证实;其中基底节区出血18例,丘脑出血20例,脑叶出血14例;既往除有高血压病史外,有脑梗死病史7例,糖尿病史13例,冠心病史8例。全部病例均无肾功能不全病史,平均血清钠浓度159.2mmol/L;其余不伴高血钠症者55例,归入对照组,平均血清钠浓度136.8mmol/L。血清钠浓度检测标准:使用BACKMAN-C3型自动生化分析仪,并根据病情变化监测;入院后72h及1周必须监测,血清钠>145mmol/L为升高。

1.2 临床表现

入院时患者均有不同程度的意识障碍。治疗后病情得到控制,曾一度平稳或好转。在高钠血症期,患者再度出现精神萎靡意识障碍,烦躁等症状,经复查头颅CT未发现颅内再次出血。

1.3 治疗方法

并发高钠血症患者首先应停止输注一切含盐液体。在此基础上补液,可以通过静脉输注5%葡萄糖,或者胃管内注入白开水,具体的补液量可以通过公式计算。同样在纠正高钠的过程中,也应密切检测电解质的变化。

2 结果

2.1 治疗结果

本组高血压脑出血并发高钠血症的发生率为48.6%,经过治疗后,52例高钠血症患者有6例纠正困难,4例放弃治疗,另2例死于严重的下丘脑并发症。

2.2 高钠血症与病情关系

107例高血压脑出血患者中35例有不同程度意识障碍,其中并发高钠血症30例,占85.7%,与对照组比较差异有显著意义(P<0.01)。107例中26例有下丘脑损害,其中并发高钠血症17例,占65.4%,与对照组比较差异也有显著意义(P<0.01)。

2.3 高钠血症发生情况与出现时间的关系

52例高血压脑出血并发高钠血症患者中,3天内高钠血症出现14例,占26.9%,其中>160mmol/L2例;3天后至1周时出现38例高钠血症,占73.1%,其中>160mmol/L 9例,两组对比差异有显著性(P<0.05),3天后至1周时以中重度升高为主。

2.4 高钠血症与脱水剂的使用

107例高血压脑出血患者入院后在24h内均应用脱水剂降颅内压治疗并持续1周,其中甘露醇用量>150g/24h 57例,出现高钠血症11例,占19.3%;甘露醇用量<150g/24h 50例,出现高钠血症4例,占8.0%,两组比较差异有显著性(P<0.05)。大剂量甘露醇使用时间越长,高钠血症发生率越高。

3 讨论

血清钠测定值高于150 mmol/L称为高钠血症。根据细胞外液容量的改变,高钠血症可分为3种:细胞外液正常性、减少性、增加性高钠血症。高钠血症为脑出血急性期严重并发症之一。王原平等报道重症脑出血高钠血症发生率为15.4%。本组资料显示高钠血症发生率为48.6%,高于常规报道数。可能在于本组患者的住院救治时间比较长,其发生高钠血症的机会较大。

在发生机制中,高血压性脑出血患者,影像学检查多见中线结构发生偏移、脑组织受压,位于下丘脑和下丘脑以外的脑区,如室管膜下、软膜下的抗利尿激素(ADH)分泌神经元受病变累及,可出现神经源性高渗透压血症,产生高钠血症;患者持续高热,呼吸加深加快,气管切开等皮肤、呼吸道丢失水分使不显性失水明显增加;使用大量高渗性脱水剂、激素并限制液体入量,致使水份摄入量减少,出现高渗透性脱水,引起高钠血症。高钠血症发生时,神经细胞脱水,Na+进入脑细胞内,使细胞内Na+浓度增加,对脑细胞的代谢及功能产生不利影响。同时脑出血合并有高血压、糖尿病,造成肾动脉不同程度硬化,再加上甘露醇等利尿剂对肾功能的影响,易造成急性肾功能不全而致高钠血症。病后3天内发生的高钠血症以轻中度为主,经调节脱水剂的用量,大多能纠正。3天至1周发生的高钠血症大多为中重度,经停用高渗脱水剂,鼻饲温开水,改补液糖水等处理以后,纠正症状。此类患者3天内头颅CT扫描发现脑水肿,中线移位明显,说明3天内高钠血症的形成与脱水剂使用有关,而3天后至1周发生的高钠血症除脱水剂的因素以外,主要是脑组织损害严重,影响内环境的稳定,加剧了高钠血症的形成。

高血压脑出血并发高钠血症临床主要表现为:意识障碍加深、持续高热、癫痫发作、肌张力增高等。这些症状容易与已有的脑损害症状相混淆,往往认为原有脑水肿加重、颅内压进一步增高而加强脱水,使高钠血症更趋严重。因此对高血压性脑出血患者,血电解质监测和综合监护是改善预后的重要措施。脑出血后发生高钠血症病死率较高,应注意防范,丘脑出血患者更应高度重视,对于意识障碍较深的高热患者,应注意水电解质平衡,及时补充液体,严密监测电解质,及早发现,及早控制,对于有糖尿病史者,应严密监测血糖,及时使用胰岛素,使血糖控制在适当范围内,还要针对各种因素预防高钠血症的发生。对于那些病情较平稳或有好转的患者,再度出现意识障碍加深或精神症状如昏睡、表情淡漠、欣快、胡言乱语及复视等,除考虑原发病加重外,还应警惕水钠代谢紊乱出现的可能,及时检测血电解质水平,防止因延误治疗而使病情加重。

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(责任编辑:陈涌涛)