抗心律失常药物的安全应用

张存泰　阮　磊

所谓安全地应用抗心律失常药物就是要尽量避免心律失常的不安全因素，包括：①恶性室性心律失常；②左室功能不全，临床心力衰竭LVEF<30％者预测意义更大：③传导阻滞，尤其是室内传导阻滞；④心肌缺血极易使AAD的抗心律失常作用转为促心律失常，尤以IC类药为然；⑤原有复极延长(QT间期延长)；⑥增加药物剂量过快，而致血药浓度突然增高；⑦药物的相互作用。

做好心律失常的评估

①心律失常的识别，这是最重要的，特别要鉴别是否为恶性心律失常；②心律失常是否需要药物治疗，对于既无直接相关的临床症状，也无直接或潜在的预后意义的心律失常，不必盲目使用抗心律失常药物。临床上导致明确与之相关的症状和(或)具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常(恶性心律失常)才需要干预。

下列心律失常属于恶性室性心律失常：①心率>230次／分的单形性室速。②心室率逐渐加快的室速，有发展成心室扑动和(或)心室颤动的趋势。③室速血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭。④多形性室速，发作时伴晕厥。⑤特发性心室扑动和(或)心室颤动。

选择合适的抗心律失常药物

大多数心律失常只是疾病发展过程中的一种并发症，所谓的抗心律失常其实也只是一种对症治疗，所以在心律失常治疗中更强调病因治疗。改善产生心律失常的基质，如重在改善心肌供血、纠正心衰、改善血流动力学异常等，比治疗心律失常本身更重要。同时还应积极纠正或改善抗心律失常药物(AAD)的应用环境，有些危险因素不可避免，但有的可以纠正，如电解质紊乱等。对危及生命的心律失常，药物选择主要考虑有效性，对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性。

近些年来，基于抗生素联合应用的成功，临床医生开始探索抗心律失常药物的联合应用，进而达到合理用药的目的。联合药物疗法是根据AAD的电生理作用具有相加性或协同性这一假设，针对心律失常的发生机理采用联合方案可能获得治疗成功而提出。其原则是：①如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药：②联合用药避免同一类药物同时应用；⑧避免作用或不良反应相似的药物同时应用；④联合用药时应减少各药的剂量。I类药物由于电生理作用相似，I类药物之间很少相互联用。β－受体阻滞剂的主要作用是拮抗儿茶酚胺，其与I类药物联用治疗室性快速心律失常疗效较好。溴苄胺可与利多卡因或心得安联用治疗室性心律失常，其疗效较单一药物为好，且无明显不良反应。

目前胺碘酮加美西律治疗快速室性心律失常已在临床应用中显示出一定疗效，但两药均需减量。胺碘酮与β－受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用有引起缓慢性心律失常的危险，故不主张合用或应慎用。

维拉帕尔或硫氮(艹/卓)酮与普萘洛尔联合可治疗快速室上性心律失常，但由于二者均具负性肌力作用及抑制房室传导和抑制窦房结的功能，故应慎用。因为慢性心衰患者需应用β－受体阻滞剂，当出现恶性心律失常时可以应用胺碘酮。虽然几乎所有AAD均具有负性肌力作用，但在心功能正常情况下AAD引起心功能障碍的机会很少。从小剂量开始，逐渐增加剂量，联合使用时应扬长避短、趋利避弊、合理配伍，同时应做好密切的临床观察及Holter监测。

做好抗心律失常药物的监测

由于抗心律失常药物致心律失常主要发生在用药的早期，所以用药后48～72小时内的监测十分重要。

1998年美国部分专家提出新的促心律失常作用共识：第一，新出现的持续性心律失常包括：①快速心律：尖端扭转型室速，QT间期延长：多形性室速，QT间期正常：室颤；持续性单形室速，间歇性发作：持续性单形室速，不间断性：房扑，1:1传导。②心动过缓及传导障碍：窦房结功能低下；房室阻滞：明显的QRS波增宽。第二，原有心律失常恶化：①非持续性转变为持续性：②心动过速频率增加。上述的一些定性的标准也逐渐得到中国专家的认可。

I类药物增加病死率主要由于TDP，所以对于QT间期的监测十分重要。如QT间期>0.55秒，QRS波宽度≥原有的150％，是停药的指征。如QT间期=0.50秒，应减量或停用。如QRS增宽时需测定JT间期，而非QT间期；同时注意避免联合应用其他具有延长QT间期、有潜在致心律失常的药物。使用抗心律失常药物或其他药物后出现Brugada样心电图改变也是预测出现恶性心律失常的一个指标。

一旦抗心律失常药物引起了心律失常，处理上先要停药，立即测定血浆电解质浓度如血钾、血镁等，并按具体心律失常处理，严重的缓慢性心律失常必要时可行临时心室起搏；严重的快速性心律失常伴血流动力学障碍时可以电复律。IC类药造成的不间断性室速处理较难，可给乳酸钠或碳酸氢钠，必要时可试用利多卡因。