布氏杆菌脊柱炎误诊为脊柱结核１６例分析

李　勇

[摘要] 目的：探讨布氏杆菌脊柱炎与脊柱结核临床表现及影像学的差异，以减少误诊比率。方法：回顾16例误诊病例资料并进行综合分析。结果：16例均因CT、MRI表现而误诊，最终经血清凝集试验纠正。结论：对X线表现轻而CT、MRI破坏明显的患者常规行血清学检查会有效减少误诊比率。

[关键词] 布氏杆菌；结核；脊柱炎；误诊；血清凝集试验

[中图分类号]R681.5+1[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（a）-126-02

布氏杆菌脊柱炎在临床及影像学表现上与脊柱结核极为相似，常被误诊为脊柱结核。我院1996年2月～2007年12月在接诊的236例脊柱结核中有16例误诊，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例，其中，男11例，女5例；年龄21～54岁；职业均为农民，均有猪、牛、羊接触史。误诊时间最短5 d，最长18个月。其中，颈椎2例，胸椎4例，腰椎10例。合并截瘫2例（颈椎1例，胸椎1例），合并脊髓蛛网膜炎1例，颈淋巴结瘘管1例，肝脾大9例。处于急性感染13例，慢性感染急性发作3例。其中，2例截瘫患者和2例腰椎患者曾行手术治疗。

1.2 分析方法

回顾16例误诊病例，从以下六个方面进行综合分析：①患者主诉及病史；②误诊原因；③发热热型；④脊柱有无后凸畸形及是否查到脓肿；⑤手术病例的术中所见及术后病理；⑥X线与CT、MRI的表现特点。

2 结果

16例中有14例以颈、腰、背痛为主诉，2例因截瘫就诊。病史1个月～2年。所有病例均因依据CT、MRI表现而被误诊，最终经布氏杆菌血清凝集试验检查而被纠正。11例出现典型波状热，2例持续高热，2例表现为低热，1例无发热。16例均未查出脊柱后凸畸形，也未触及脓肿。4例手术患者，1例术中见少许脓液及肉芽组织。3例见水体边缘增生硬化明显及少许肉芽。1例胸椎管内见紫色条索状肉芽组织压迫脊髓，硬脊膜无搏动。术后病理均报告为“炎性肉芽，大量淋巴细胞浸润”。X线常无明显异常，仅见病变椎间隙变窄。慢性病例见不规则增生硬化及韧带钙化。CT表现椎体破坏明显，椎体内多见3个以上直径＜5 mm低密度圆形破坏，均未见死骨。椎旁均见较小而不规则的低密度阴影（与脓肿影相似）。MRI失状面均表现为病变区椎间隙变窄，上下椎体及椎旁T1低信号T2高信号，与椎体结核表现极相似。

3 讨论

布氏杆菌病由布氏杆菌引起，好发于成人或青少年。骨关节感染患者一半累及脊柱，国内统计占脊柱感染患者的0.4%[1]。病变可侵害脊柱任何部位，以腰椎、下胸上腰椎多见。因腰骶神经根及坐骨神经根受累较多，可伴下肢放射痛。有时伴有脑膜炎、脊髓炎、脊髓珠网膜炎，出现肢体疼痛，麻木无力、截瘫等。由于病原菌寄生于细胞内，不易根治，复发相当常见，占6%～10%[2]。机体对布病所形成的特异免疫的暂短性、不稳定性是造成慢性布病反复发作、难以彻底治愈的病理基础[3]。因而慢性患者比率更高。本组1例因反复发作，椎管内形成肉芽组织压迫脊髓，且合并脊髓珠网膜炎，出现重度截瘫而来就诊。长期乏力、多汗、关节痛被称为慢性布病综合征，是慢性患者最主要的表现，临床以急性患者就诊多见。治疗采取抗感染及对症治疗，以及牵引、水浴、热疗、透热疗法、封闭等均可缓解疼痛，严重布氏杆菌脊柱炎常需手术治疗[4]。

本病以往内蒙古牧区多见。近年来农民搞养殖业增多，从而偶有发病。因综合医院以及结核专科医院医生见到此种患者少，综合书籍也极少提及，故见到CT有椎间隙变窄，椎体有破坏，椎旁阴影增宽，特别是截瘫患者，常轻率地诊断为脊柱结核，这是造成误诊高的主要原因。

综合分析这两种脊柱疾病，虽然都有发热、多汗、疼痛，也常伴神经症状，但两者还有许多区别。

3.1 症状

3.1.1 发热结核患者以午后低热常见，而布病患者常有高热，且发热时患者精神状况及意识良好，行动自如，热退后症状反而加重。

3.1.2 多汗结核患者常在睡眠时出现盗汗，而布病患者常在清晨热退时出现大汗淋漓，且有酸臭味，易发生虚脱。

3.1.3 关节痛结核患者常无多关节痛，虽有Poncet综合征，但极少见，但布病患者76.09%伴有游走性疼痛[5]。

3.1.4 肝脾大结核患者少见，但布病患者常有。

3.2 体征

脊柱结核因前中柱破坏严重，导致椎体塌陷，发生后凸畸形极常见，脊柱活动受限，叩压痛显著。而布病患者常以椎体多发小表性破坏，也常侵犯小关节，自限性高，极少出现后凸畸形。脊柱结核常有较大寒性脓肿，如腰大肌、腰三角肌肿，而布病极少。

3.3 化验

虽然两者都表现为白细胞计数不高，淋巴比率增多，但结核患者贫血常见，布病则极少。

3.4 医学影像

结核病变发展较快，X线除有椎间隙变窄外，常有较大死骨及骨空洞，椎体高度缺失，出现cobbis角较大的后凸畸形，而布病X线上除椎间隙变窄外，常无其他异常。CT上结核破坏显著，常有较多死骨，脓肿较大，脓肿内常有死骨流入，而布病常为多发小囊状破坏，脓肿影小。MRI两者均表现为病变上下椎体T1低信号，T2高信号，椎间隙变窄，椎旁阴影增宽，两者极难区分。MRI对骨破坏显示不显著，而对软组织影有放大效应，单纯靠MRI检查是导致误诊率高的重要原因。

总之，医生不要忽略病史，特别是猪、牛、羊接触史。不要过分依赖影像学特别是MRI表现。对发热患者一定要搞清楚热型。虽然布病热型有多种，但波状热是本病特有的，一但出现常提示本病。对清晨大汗淋漓，并有酸臭味，不要轻率认为是盗汗。查体时注意有无后凸畸形及寒性脓肿，对CT仅有多发小囊性破坏而无明显死骨，脓肿小者，要想到本病的可能。对两者难以区别者常规行血清学检查，会大大减少本病的误诊几率。

[参考文献]

[1]郑丕舜.脊柱脊髓关连病与脊髓病诊断治疗学[M].北京:科技学术出版社,2002.163.

[2]上海第一医学院编导组.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,1978.11,151.

[3]王云钊.中华影像医学骨肌系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2003.5,291.

[4]雷伟,孙启慧.骨科必备丛书（脊柱）[M].西安:第四军医大学出版社,2007.90.

[5]李梦东,王宇鹏.实用传染病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004.8,896.

（收稿日期：2008-11-07）