同时拉升血压和血糖的黑手——嗜铬细胞瘤

2009-04-14 09:43范欣荣李宏军
糖尿病新世界 2009年3期
关键词:儿茶酚胺嗜铬细胞高血糖

范欣荣 李宏军

高血糖掩盖下的非糖尿病病变

随着生活水平的提高,国人的糖尿病发病率越来越高,给人们的健康生活蒙上了一层厚厚的阴影。然而,高血糖并非糖尿病的专利,有很多器官的疾病也可以合并血糖升高,比如肝脏疾病、胰腺疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等。今天要给大家介绍的是一种叫嗜铬细胞瘤的疾病,它也可以造成血糖的异常升高。

嗜铬细胞瘤是一种内分泌肿瘤,大多数位于肾上腺,但也有一部分长在肾上腺外,如腹主动脉旁、颈部、胸部、膀胱、心脏等全身各部位。这种肿瘤的发病率比较低,其中一部分有遗传性,有一部分可以合并其他多种肿瘤(多发性内分泌腺瘤病)。嗜铬细胞瘤从小孩到老人都可以发病。幸运的是这种肿瘤绝大多数是良性的(占90%左右),所以完全可以通过手术方法切除肿瘤,达到治愈的目的。

认识嗜铬细胞瘤

如果你碰到这样一个高血压病人:阵发性的出现头痛、出大汗、心慌(三联征),然后这些症状还没通过治疗就能很快自行消失,那么你不通过任何其他检查就告诉他(她)得了“嗜铬细胞瘤”,你的准确率将高达90%。为什么呢?因为嗜铬细胞瘤可以分泌多种叫做“儿茶酚胺”的激素,主要三种是肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,可以造成患者心跳加快、心脏收缩力增强,使心脏输出的血量增加,从而升高血压;同时,也可以造成患者血管收缩,从而进一步增高血压。此外,患者还可能出现其他症状,比如:胸闷、憋气、怕热、四肢发凉、心动过速、恶心、腹痛、腹胀、便秘等,在精神上可能会出现焦虑、恐怖、甚至濒死感,严重的可导致患者脑出血、急性心肌梗塞、休克、猝死等后果。但是,也有些嗜铬细胞瘤平时处于休眠状态,没有任何症状,称为“静息型嗜铬细胞瘤”。

嗜铬细胞瘤是如何干扰血糖代谢的

嗜铬细胞瘤患者中60%左右有血糖异常升高,发作期更高,可出现尿糖。那么嗜铬细胞瘤为什么可以造成血糖增高呢?这有多种原因。我们先来了解血糖的“来龙”和“去脉”(见图1)。而嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺可以通过以下途径增加葡萄糖的来源、降低葡萄糖的利用,从而使患者的血糖升高:首先,儿茶酚胺能促进肝脏和肌肉组织中储存能量的糖原分解产生乳酸,并进一步变成葡萄糖,从而升高血糖;其次,儿茶酚胺可以促进肠道对葡萄糖的吸收,从而升高血糖;再次,儿茶酚胺可以促进胰腺分泌胰升糖素、降低胰岛素的分泌,促进葡萄糖的生成、减少糖原合成及葡萄糖的利用,从而升高血糖。在应激状态下,儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素分泌增多,易引起糖尿病恶化,增加血糖和血酮体的浓度,甚至出现酮症酸中毒;最后,儿茶酚胺可以促进体内脂肪和蛋白、氨基酸的分解产生葡萄糖,使血糖升高。此外,嗜铬细胞瘤还能分泌其他一些激素,如促肾上腺皮质激素(ACTH)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、生长激素释放激素(GHRH)等,也具有升高血糖的作用。

图1:血糖的来源和去路

“暗度陈仓”带给我们的警示

既然嗜铬细胞瘤也可以出现高血糖现象,就应该对其进行充分的鉴别诊断,以免误诊误治,延误病情。值得特别注意的有两点:①有嗜铬细胞瘤的病人不要忘了查血糖;②有高血糖的病人别忘了检查有没有嗜铬细胞瘤存在。如果嗜铬细胞瘤长在肾上腺外,尤其长在颈部、胸部,常规肾上腺检查阴性时,可长期误诊为糖尿病。

战胜嗜铬细胞瘤之路:道路曲折而前途光明

嗜铬细胞瘤合并高血糖该怎么治疗呢?马上住院切除肿瘤是否就好了?一点儿没错!但事情并不那么简单。这是因为如果术前不经过充分的术前准备,切除肿瘤后,体内的儿茶酚胺水平急剧下降,血管缺乏激素的支撑后会充分舒张,血压迅速下降,同时由于长期高儿茶酚胺血症,血管处于长期收缩状态,血管内的血量缺乏,不足以支撑血压,就会加重血压下降,患者马上就会处于休克状态,甚至血压降到0,危及生命。所以,在没有认识到这一原理之前,嗜铬细胞瘤的手术死亡率高达50%;而一旦认识到这一危害,经过充分术前准备,手术死亡率已降至10%以下。我院的嗜铬细胞瘤手术死亡率已降至2%以下。术前准备中常用的药物有酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等,用来扩张血管、提升血容量,以此来减少术中出现低血容量休克的发生。而这些药物的使用可以起到增加胰岛素分泌、抑制胰升糖素分泌,从而使血糖降低。有相当一部分病人应用上述药物后,仍然合并有心动过速,临床上常会用心得安等药来控制心率。但心得安具有抑制儿茶酚胺的能量动员作用,所以对于术前需要胰岛素控制血糖的病人,如果合用心得安就容易发生低血糖,所以要慎重。经过充分的术前准备,就可以安全地上手术了,手术完成后,患者的血糖、血压大多数都能恢复正常。

生活中的调理不可少

在护理方面,因为嗜铬细胞瘤患者60%合并糖耐量异常,且由于呕吐、多尿等原因易导致低血钾及营养不良,所以,要做好病人的宣教工作,调整饮食结构,适当安排患者进低糖、高钾、高蛋白饮食,如香蕉、橘子、橙汁等;由于儿茶酚胺使胃肠蠕动减弱,患者容易出现便秘、腹胀,因此应避免摄入产气的食物,如牛奶、土豆、红薯、芋头等。

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