颈椎前路减压植骨钢板内固定治疗外伤性颈椎间盘突出症

陈又年 刘 莉

颈椎前路减压植骨钢板内固定治疗外伤性颈椎间盘突出症

陈又年 刘 莉

目的探讨颈椎前路减压植骨钢板内固定治疗外伤性颈椎间盘突出症的疗效。方法2004年3月～2007年3月，对收治的27例外伤性颈椎间盘突出症患者行颈椎前路减压植骨钢板内固定治疗。结果本组患者均获随访，随访时间为5～15个月，平均11个月。植骨均达骨性愈合，平均愈合时间为11.2周，无骨不连发生。神经功能改善明显，优良率为92.59%。结论颈椎前路减压、椎间盘切除、植骨融合钢板内固定是治疗外伤性颈椎间盘突出症的一种有效方法。

颈椎颈椎间盘突出颈前路手术内固定植骨

颈椎前路减压、椎间盘切除、植骨融合术(Anterior cervical decompression and fusion，ACDF)是治疗颈椎病的经典术式。我科自2004年3月至2007年3月，对27例外伤性颈椎间盘突出症患者采用颈椎前路减压植骨钢板内固定手术方法进行治疗，取得了较好的效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男18例，女9例，平均57.4岁。致伤原因：车祸伤14例，跌倒摔伤9例，高处坠落伤3例，重物砸伤1例。病程2～15 d，平均7 d（其中5 d内手术治疗17例）。伤前患者均无颈部根性和脊髓压迫症状和体征。伤后表现为颈部疼痛不适，活动受限，颈部处于僵直位。20例表现为颈髓受压（其中2例为四肢不完全性瘫痪）；3例表现为脊髓中央综合症，4例表现以神经根受压为主，前臂或手臂痛觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。

1.2 影像学检查

术前均行颈椎X线平片和MRI检查。X线平片显示21例出现颈椎生理前凸减少或消失，6例未出现异常，均未发现颈椎骨折及脱位。MRI可见椎间盘呈团块状或碎片状向后突出椎管内。单节段受累17例，其中12例位于C3～C4，5例位于C4～C5。双节段受累8例，其中5例为C3～C5，3例为C4～C6。3节段受累2例，其中1例为C3～C6，1例为C4～C7。根据突出椎间盘与脊髓和神经根的关系，突出分为两种。①中央型，突出明显压迫脊髓，使局部弯曲变形，呈凹陷状，后方移位或／并出现异常信号，属此型者23例；②侧方型，从后外侧突出并压迫神经根，神经根部向后移位或消失。属此型者4例。

1.3 手术方法

患者仰卧位，肩背部垫高，颈部略后仰。气管插管全身麻醉，行右侧颈前胸锁乳突肌内侧斜切口，沿内脏鞘和血管鞘之间钝性进入，达到椎体前。术中“C”臂X线机透视定位。安放椎体牵开器，调节其张力，使颈椎生理曲度和椎间高度得以恢复；在此状态下，彻底切除1～3个椎间盘，减压充分，制作骨槽，取自体髂骨植骨，去除牵开器，安放合适长度的颈前路钢板。常规留置引流。

1.4 术后处理

术后常规使用抗炎、脱水等治疗3～5 d；术后24～48 h去除引流片。常规拍摄颈椎正、侧位X线片，以了解内植物位置。术后3～5 d可佩带颈围保护下床活动，颈围配带12周。

2 结果

本组27例均门诊随诊5～15个月，平均11个月。无术中并发症，术后神经功能恢复满意，参考椎间盘突出术后测定标准[1]，本组中优18例，良7例，可2例，优良率为92.59%。随访期间患者均未出现松钉、断钉、钢板滑脱等并发症，植骨均达到骨性愈合，骨愈合时间12～25周，平均11.2周，无骨不连发生。术后恢复的椎体高度未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好(图1～5)。

图1 C4～C5、C5～C6椎间盘突出术前正位片图2C4～C5、C5～C6椎间盘突出术前侧位片图3C4～C5、C5～C6颈椎MRI图4C4～C5、C5～C6椎间盘突出术后正位片图5C4～C5、C5～C6椎间盘突出术后侧位片

3 讨论

3.1 外伤性颈椎间盘突出症临床特点及诊断依据

外伤性颈椎间盘突出症又称急性颈椎间盘突出症。它是颈椎间盘在一定退行性变的基础上，受到一定的外力作用后，使得纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受压的临床改变。对于年轻患者而言，颈部外伤是发病的唯一条件。它具有以下临床特征：有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证实椎间盘突出或破坏，而无颈椎骨折、脱位，并存在相应的临床表现。

由于椎间盘突出的部位和间隙不同，压迫与激惹的神经不一样，可发生不同的症状和体征。突出发生在椎管后外侧，则常累及神经根。由于突出的间隙不同，而累及不同神经根发生不同节段神经根支配区的运动、感觉及反射改变。突出发生于椎管中央部，则可压迫脊髓及其血管发生受累表现。突出发生于椎管中央偏向一侧则同时有脊髓和神经根受累。由此可见，其临床表现复杂，且早期易被其他外伤症状所掩盖，颈椎X线平片无明显异常，易造成误诊、漏诊。临床上作出颈椎间盘突出的诊断，主要依靠病史及MRI检查。外伤性颈椎间盘突出症的诊断依据为：①有明确的头颈部外伤史，且大部分为较轻微的外伤；②伤前无临床症状，伤后出现颈脊髓或神经根等受压的临床表现；③影像学（MRI、CT等）显示颈椎退变不明显，但有颈椎间盘突出，且压迫颈脊髓或神经根等结构[2]。本组病例中，患者均有不同程度头颈部外伤史，伤后即出现颈神经根、颈脊髓损害表现，但颈椎X线平片仅出现生理弯曲轻度改变或椎间隙轻度狭窄改变，最后经颈部MRI检查后获得确诊。

3.2 早期手术治疗的价值

外伤性颈椎间盘突出的治疗不同于腰椎间盘突出，因为颈椎间盘突出造成的压迫组织是脊髓或脊髓神经根，若长时间不能解除对脊髓、神经根的压迫，可以造成不可逆的损伤。对颈椎有关结构研究表明，脊髓横截面积与骨性颈椎管面积比值由C4～C7呈逐渐下降的趋势，说明颈椎间盘突出症本质上是一个连续的进行性的过程，在不进行干预的情况下，一旦压迫程度加剧或压迫时间延长，脊髓将出现不可逆的病理改变，遗留严重的后遗症。因此，一旦确诊，在严格掌握手术适应症的前提下，及时予以手术治疗，直接去除压迫因素[3]。

国外实验证明，脊髓灰质的早期血管变化在伤后12 h内发生，5 d后灰质出现不可逆性坏死；脊髓白质对压迫的耐受性较高，但7 d后也出现这种变化[4]。这说明解除脊髓压迫时间与神经功能的恢复有至关重要的联系，早期手术有助于脊髓功能的恢复，而且越早越好。Shields等[5]在同等程度脊髓损伤后6 h和12 h减压的动物实验结果表明，早期减压能改善动物的运动功能，延迟减压导致动物不可逆的功能损害，同样证明了早期手术的有益性。本组27例患者中有17例5 d内完成手术，占全部病例的62.96%，无一例出现并发症，神经功能恢复满意，说明早期手术不会增加并发症或其他不利影响，反而对早期恢复和活动有帮助。

3.3 本术式的优势

采用前路减压、椎间盘切除、植骨融合（ACDF）是颈椎间盘突出症的经典术式[6～8]，但缺少内固定可能发生植骨块脱出、下沉、塌陷、假关节形成等并发症，严重影响治疗效果。在颈前路减压植骨的同时进行前路自锁钢板固定，使钢板、螺钉、植骨块及椎体连接成一个牢固整体，有助于植骨的融合，减少了螺钉松动和滑脱的危险性，且固定节段可达到高度的内在稳定性。其优越性有：①由于其在颈椎伸曲时的张力带和支持钢板作用，颈椎稳定性加强，植骨融合率高，并能较好地维持颈椎的椎间高度和生理弧度，避免因椎间塌陷造成的后凸畸形或继发性神经损害；②融合节段即刻稳定，植骨融合率高，融合时间短，本组植骨在12～15周获得牢固骨愈合，融合率高达100%；③固定螺钉不必穿透椎体后缘皮质，大大提高了手术的安全性；④前路减压和稳定手术同时完成，符合解剖及生理要求，避免后路稳定手术；⑤术后早期即能在颈围保护下进行康复训练，减少了坠积性肺炎、褥疮及深静脉血栓形成等并发症的发生，并对神经功能恢复具有促进作用；⑥内固定均由纯钛材料制成，生物相容性好，过敏反映低，不干扰术后MRI检查，有利于脊髓状况变化的观察[9－10]。

3.4 MRI检查的必要性

MRI检查可以直接观察到损伤节段的椎间盘与脊髓及神经根的关系，因而能为诊断提高了准确性和受伤程度提供了可靠依据，从而获得早期诊断并指导治疗和判断预后。本组病例的MRI检查，有效及时地确定突出的准确部位、程度，是早期手术、早期恢复的有力保证。

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Treatment of Traumatic Cervical Disc Protrusion by Anterior Approach Plate Internal Fixation and Bone Graft

CHEN Younian,LIU Li.
Department of Orthopaedics,Huangshi Central Hospital,Huangshi 435000,China.

ObjectiveTo investigate the surgical results of anterior approach plate internal fixation and bone graft in treatment of traumatic cervical disc protrusion.MethodsFrom March 2004 to March 2007,27 patients cases with traumatic cervical disc protrusion were undergone anterior cervical decompression and fusion with bone autograft and interal fixation.ResultsThe followed–up in all the patients plate for 5 to 15 months(11 months on average).Bone union was achieved in all patients,with an average 11.2 weeks.All cases was scored after operation to assess the curative effect,with 18 excellent,7 good and 2 fair.ConclusionThe treatment of traumatic cervical disc protrusion with anterior cervical decompression,fusion with bone autograft and interal fixation has satisfactory clinical fewer and lower complications.

Cervical vertebrae;Cervical disc protrusion;Cervical anterior approach;Interal fixation;Bone grafting

R683.2

A

1673－0364（2009）－01－0041－03

2008年11月26日；

2009年1月7日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.01.012

435000湖北省黄石市黄石市中心医院骨科。