糖尿病肾病，不知不觉中发生

朱　淳

我经常在门诊碰到一些内分泌科的老病人，患有糖尿病（DM）多年，定期到门诊复诊配药，近期血糖控制良好，但仍出现了泡沫尿或双下肢浮肿，最后被诊断患了糖尿病肾病（DN），而转至肾脏专科门诊就治。这些病人往往非常疑惑，明明自己的血糖控制了，为什么还会得DN呢？

这要从DN的分期谈起，DN在临床上分为五期。

第1期（肾小球肥大高滤过期）

此期仅肾小球滤过率（GFR）增加,而尿白蛋白排泄率（UAE）正常。

新诊断的1型DM患者已有这种改变。

经过治疗，上述改变可逆。

第2期（无临床症状肾损害期）

出现间断微量白蛋白尿（正常UAE＜20微克/分钟，或＜30毫克/天），应激时（如运动等）UAE可增高，休息后可恢复正常。此期肾脏已出现结构改变，GFR可仍高或已恢复正常，血压多正常。

此期最早出现于DM发病2年后。

有些患者可长期维持在这一期，预后一般比较好。

第3期（早期糖尿病肾病期）

出现持续性微量白蛋白尿（UAE为 20~200微克/分钟或UAE为 30~300毫克/天），肾脏结构改变更明显，GFR大致正常，血压轻度升高。

多出现在DM发病10~15年后。

病情随病程而加重。

第4期（临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病期）

大量蛋白尿（UAE＞0.5克/24小时），患者可出现低白蛋白血症和水肿,GFR进行性下降，血压明显升高。

DM患者在15~25年后发展成这一期。

病情会持续恶化。

第5期（肾衰竭期）

血清肌酐和尿素氮增高，导致氮质血症和肾功能衰竭，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿、食欲减退、恶心、呕吐，继发尿毒症性神经病变和心肌病变，并伴有中、重度肾性贫血。

需要透析或肾移植才能维持生命。

糖尿病肾病就是这样，在人们“不知不觉”中悄悄进展。在早期（前两期）若能采取积极的干预措施，就能阻止DN的发生。反之，若发现时已处于第4期，肾功能已开始减退，即使花再大的力气也无法使病变逆转。

所以，早期诊断、早期治疗对于DN患者的预后有重要意义。

糖尿病肾病需要综合治疗。

1.调节血糖

治疗后患者空腹血糖应＜6.1毫摩尔/升，餐后血糖应＜8.0毫摩尔/升 ，糖化血红蛋白应持续＜6.5%。

2.控制血压

无肾损害或尿蛋白＜1克/24小时时，血压应降到130/80毫米汞柱；尿蛋白＞1克/24小时时，血压应降到125/75毫米汞柱。

3.纠正脂代谢异常

糖尿病患者降低血脂可以保护GFR，减少尿蛋白。

4.饮食治疗

控制好饮食中蛋白质、盐、油、总热量及营养素的摄入量。

蛋白质若尿素氮未升高，蛋白质控制在每天每千克体重0.8克。尿素氮升高者，蛋白质摄入量减至每天每千克体重0.6克，并同时每天补充复方α酮酸制剂0.12克/千克体重。最好选择动物蛋白，尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。

盐少于6克/日，伴有肾功能不全者降至2克/日。不食腌制品。

食油选择植物油为好。

总热量基本与非DN患者相似；肥胖的2型糖尿病患者需适当限制（总热量比非肥胖的DN患者减少250～500千卡/天），直至达到标准体重。

其他营养素应充分补充各种维生素和叶酸。

5.避免肾损因素

少用或禁用肾毒性药物。

6.科学规律运动

糖尿病肾病早期，可选择以快步行走为主的有氧运动，每天饭后一次，每次半小时，每周五次。避免长时间强度非常大的能持续升高血压的运动。若出现临床蛋白尿就不宜进行较大强度的运动。

（作者每周三上午有专家门诊）