慢性阻塞性肺疾病辨治探析

(东平县中医院，山东 东平 271500)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种气流受限不完全可逆性肺疾病。中医学无此病名记载，但属祖国医学的“喘证”“肺胀”“痰饮”范畴。其病机复杂，病程迁延，具有常见性、复发性、难治性的特点，近几年来，发病率增高，临床缺乏较好的治疗方法，笔者从临床实际出发，探讨慢阻肺的辨治机理，兹述如下。

1 病机之辨 本虚标实

“谨守病机”是中医学治疗疾病的重要原则，有助于认识疾病的本质，更好的指导临床遣方用药，正如王冰说“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”，针对慢阻肺的复发性、难治性，又缺乏较好的治疗方法，笔者认为本虚标实是其病机本质，能全面反映慢阻肺的病理过程。本虚是指肺、脾、肾三脏虚弱；标实是指外邪、痰饮、瘀血，外邪是六淫之邪，既是致病因素，也是诱发加重因素[1]，瘀血、痰饮既是病理产物，也是致病加重因素。本虚主要表现以下3个方面，(1)慢阻肺是多种肺疾病，长期迁延不愈发展而来，久病致肺气阴亏虚。(2)慢阻肺易受外邪侵袭而发病，这正同于“邪之所凑，其气必虚”。(3)肺病日久，会出现子盗母气和母病及子，即可见脾肾亏虚之象。标实是慢阻肺加重的关键，一方面六淫、痰饮、瘀血可单独致病，由于肺气虚卫外功能较弱，六淫之邪趁虚而入，使肺气郁闭,不能宣肃而发病，痰饮的形成与肺、脾、肾三脏直接相关[2]；肺病宣肃失职，津液不得敷布，积聚成痰，脾虚不能运化水谷精微，水液停滞中焦成痰；肾虚蒸腾气化失职，直接影响脾肺对津液的输布，促进痰液的形成，痰饮贮藏于肺，阻碍肺气的宣发肃降而发病，瘀血在慢阻肺的病理过程中不容忽视，正如元代医家朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”朱丹溪既说明慢阻肺有瘀血的存在，同时也指出瘀血会影响肺气的宣肃而致咳嗽呼吸困难。瘀血的形成，从慢阻肺的病理过程看，有因虚致瘀和因实致瘀，因虚致瘀多在慢阻肺缓解期明显，因肺脾气虚，肾气不足，肾阳不足，肺肾阴虚，致气虚血瘀[3-4]，阴虚血瘀。因实致瘀多在慢阻肺急性加重期，有六淫之邪致瘀。可见寒凝血瘀和热壅血瘀，以前者常见；痰湿阻肺，肺气郁闭，治节无权，可见气滞血瘀；痰血互结可见痰阻血瘀[5]。另一方面六淫、痰饮、瘀血可混合影响肺的宣肃功能而发病。总之慢阻肺的病机是本虚标实，本虚是发病的基础，标实是诱发和加重的关键，因虚致实，虚实夹杂是其特点，并且贯穿全病程。

2 急则治标 缓则补虚

慢阻肺急性加重期因复感外邪而引发，主要由于外邪挟痰挟瘀阻塞气道，肺气郁闭，肺失宣肃，因此治则应祛邪化痰活血，开宣肺气为主。外邪有寒热之分，随之痰亦有痰热和痰湿(痰饮)之别。痰热壅肺夹杂瘀血者，临床表现憋喘咳嗽，呼吸气粗，咯黄痰，或痰粘稠难咯，舌质红或暗，舌苔黄厚，脉滑数，治以清热化痰，宣肃肺气，笔者以《伤寒论》麻杏石甘汤加味，药用麻黄、炒杏仁、石膏、桑白皮、栀子、川贝母、枳实、竹茹、黄芩、桃仁、牡丹皮、甘草。痰湿阻肺夹杂瘀血者，临床表现，憋喘咳嗽，吐白痰量多，或泡沫样痰，或痰白清稀，舌质暗红或舌质胖大，舌下脉络怒张，脉滑细，治以燥湿化痰，降气平喘，或温肺化痰，利气平喘，笔者常以《韩氏医通》三子养亲汤加味，或《伤寒论》小青龙汤加减，药用麻黄、苏子、白芥子、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、旋复花、细辛、紫菀、薤白、丹参、地龙、甘草。慢阻肺急性加重期的治疗应辨清痰热和痰湿，痰邪阻塞气道引起的肺气郁闭的病理变化，选药时除用麻黄，杏仁之属宣肃肺气外，还应选用行气消痰之品，因气行则痰消，痰消气易行，属痰热者可取枳实，属痰湿者选用薤白。在祛邪的同时，可以少佐补虚药或敛肺药，可鼓舞正气而祛邪，或防肺气进一步损伤。同时从慢阻肺急性加重期的病因病机看，要勿忘血瘀的治疗[6]。慢阻肺缓解期治疗以补虚为主，以肺、脾、肾三脏虚象共见[7]，但有偏重之分，有气虚、阳虚、阴虚之差异。临床以喘咳气短自汗畏风，易感冒，属肺气虚；伴干咳少痰，舌红少苔，属气阴两虚；以咳嗽咯痰色白，食欲不振，口中不知味，大便稀薄，属脾气不足；以喘息气短，动则尤甚，不能接续，肢冷畏寒，属肾气不足。笔者临床常补肺健脾纳肾同治，收效明显，以《永类钤方》中的补肺汤加味，人参、黄芪、熟地黄、五味子、白术、茯苓、紫菀、款冬花、鸡内金、蛤蚧(粉末冲服)、丹参、陈皮。缓解期在补虚的同时，少佐化痰，活血药，更利脾、肺、肾功能的恢复，总之，急则治标，缓则补虚是慢阻肺的治疗原则。

3 衷中参西 临证必要

慢阻肺的临床治疗，不论急性期还是缓解期，都应遵循辨病和辨证相结合的原则，把中医的宏观辨证和西医的微观认识，有机的结合起来，使组方会更加科学完善，更加准确辨证分型，使治疗方法更加完备，会极大程度的提高临床疗效。临床实践也是如此，中西医结合相辅相成，起到取长补短之用，缩短了病程。如慢阻肺病人的血黏度增高，红细胞压积增高，为临床认识慢阻肺的瘀血表现，提供了科学的依据，可选用丹参、川芎、桃仁等药物配伍；对急性加重期，感染不能更好控制的患者，通过痰培养加药敏寻求最佳抗生素的选择；对进食较差，电解质紊乱的患者，通过电解质分折，科学补液；对呼吸困难不能纠正在中医辨证用药同时，可采取吸氧，运用支气管扩张剂，和激素类药；对合并心衰，周身浮肿，可配用强心甙和补充血浆及利尿剂等。实践证明，中西医结合优于单一的中药或西药治疗。

[1]王雪慧,冯军飞.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中医病因病机[J].吉林中医药,2008,28(4):254.

[2]张跃华.浅论痰瘀互结在老年病中的意义[J].陕西中医,1998,19(7):317-318.

[3]尤菊松,江 健.慢性支气管炎与血瘀探微[J].吉林中医药,1998,18(3):1-2.

[4]江翠红,丁爱国.从病理生理学角度探讨慢性阻塞性肺疾病的中医固本治疗[J].中医杂志,1999(7):753-756.

[5]方药中,邓铁涛.实用中医内科[M].上海：上海科技出版社,1986:175-179.

[6]张继明,赵传文.血栓通治疗慢性肺心病急性加重期41例[J].吉林中医药,2007,27(11):17.

[7]林女燕钊,韩 云.刘伟胜教授治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸机依赖经验介绍[J].新中医,2006,39(9):11-13.