ＷＴＯ与我国的医疗服务贸易

郝　静

从属于服务贸易中的医疗服务贸易，当然应该遵守世界贸易组织（World Trade Organization ,以下简称“WTO”）的一揽子协议，尤其是《服务贸易总协定》（General Agreement on Trade in Service，以下简称“GATS”）。GATS框架考虑到了服务贸易在当今世界发展中的现实阶段需要，其框架安排本身是务实和可供不断完善的。针对我国而言，按照现今服务贸易发展趋势，医疗服务部门的开放已经不可避免。因此，如何在GATS提供的多边框架下合理安排我国医疗服务贸易的法律规制成为当务之急。

一、WTO与国际医疗服务贸易

1995年世界贸易组织于日内瓦成立，是规范国际经贸关系的国际组织。其主要目的在于：确实履行“成立世界贸易组织协议”，实现经济全球化和贸易自由化；内容包含强制性的多边贸易协议与有选择性的诸边贸易协议。

所谓多边贸易协议包括：关税与贸易总协议（GATT），服务贸易总协议（GATS），与贸易有关之知识产权协议（TRIPs）。其中，与医疗服务贸易密切相关的是服务贸易总协议（GATS）。

作为关贸总协定乌拉圭回合多边贸易谈判的成果之一，GATS已于1995年1月1日正式生效，成为统辖当今国际贸易中服务贸易领域的一项多边贸易协定。GATS共分四大原则：最惠国待遇原则，指一成员方给予任何其他国家（不论成员方或非成员方）的服务或服务提供者的待遇，须立即和无条件地给予其他成员方类似的服务或服务提供者；市场准入原则，指缔约方通过实施各种法律和规章，对其他缔约方参与本国市场竞争的宏观掌握和控制要适度；国民待遇原则，指在贸易条约或协定中，缔约方之间相互保证给予另一方的自然人、法人、产品、投资和税收等在本国境内享有与本国的自然人、法人、产品、投资和税收等方面的同样待遇；透明度原则，指缔约方正式实施的有关进出口贸易的政策、法律、法规、法令、条例以及与贸易有关的国际条约都必须予以正式公布，非经正式公布，不得实施。

根据世界贸易组织统计和信息系统局1995年7月公布的标准，国际服务贸易包括以下12大类:商业服务；通信服务；建筑及工程服务；教育服务；分销服务（连锁店）；环境服务；金融服务；健康及社会服务；旅游服务；娱乐、文化和体育服务；运输服务；其他服务。上述大类服务又具体包括160多个项目。医疗服务分别划入商业服务、健康与社会服务两大类中，包括三个子类：医疗与牙科服务；助产士、护士、理疗医生、护理人员提供的服务和医院服务。医疗服务贸易是服务贸易的重要组成部分，凡是属于服务贸易的规定就适用于医疗服务贸易。

根据GATS的规定，医疗服务贸易主要有以下方式:

1. 跨境交付（cross-border supply）：指服务的提供者在某一成员国的领土内向另一成员领土内的消费者提供医疗服务咨询。跨境交付使患者有机会向他国医疗专业人士购买医疗方面的服务，同时也使医疗专业人士之间实现国际间的咨询服务，例如通过互联网进行的护理咨询和护理教育等。

2. 境外消费（consumption abroad）：指服务的提供者在某一成员领土内向来自另一成员的消费者提供服务，其特点是消费者到境外去享受由境外护理服务提供者提供的服务。如日本老年人到西班牙接受养老保健护理服务。

3.商业存在（commercial presence）：指某一成员的服务提供者在另一成员领土内设立商业机构或专业机构，为后者领土内的消费者提供服务。如印度到欧美国家开设医疗机构，为欧美国家老人提供医疗服务。

4.自然人流动（presence of natural persons）：指一成员国的服务提供者以自然人身份进入另一成员的领土内提供服务。如菲律宾护士到美国，为美国人提供护理服务。

目前，就服务贸易整体而言，跨境交付以及境外消费的开放程度较高；商业存在以及自然人流动服务方式的开放程度较低；且比较而言，发达国家会员普遍承诺程度较高。但全球而言，基于专业服务具有知识密集的特色，因此透过通讯网络提供咨询及顾问服务（跨境交付）是未来趋势，但在医疗产业方面，由于涉及对人身的直接服务，所以利用该方式提供服务者仍较难大幅增长。即使在发达国家，医疗产业也面临着异常保守的态度，以上都显示出医疗专业服务上承诺程度尚有很大提高的空间。另外，也应注意到，医疗服务贸易的四种方式仅仅是原则上彼此独立，实务上，若服务贸易采用一种以上方式时，只有在各有关服务方式皆获承诺的情况下，此一贸易的开放承诺才受到保障。

二、我国医疗服务贸易承诺及现状

（一）承诺

目前我国政府在健康及社会服务业的承诺情形如下：

我国签署的加入WTO的有关文件表明,我国允许开放医疗、牙医服务两个部门。在《附件9：服务贸易具体承诺减让表第2条最惠国待遇豁免清单》中关于“医疗和牙医服务（CPC9312）”的具体内容：

1．市场准入限制。跨境交付，没有限制；境外消费，没有限制；商业存在，允许外国服务提供者与中国合资一起设立合资医院或者诊所,没有数量限制，以符合中国的需要，允许外资拥有多数股权；自然人流动，除水平承诺中内容和下列内容外，不作承诺，应允许持有其本国办法的专业证书的外国医生，在获得卫生部的许可后，在中国提供短期医疗服务,服务期限为6个月，并可延长至1年。

2．国民待遇限制。跨境交付，没有限制；境外消费，没有限制；商业存在，合资医院和诊所的大多数医生和医务人员应具有中国国籍；自然人流动，除水平承诺中内容外，不作承诺。有关国民待遇的水平承诺，主要是在视听服务、空运服务、医疗服务方面，对于目前给予国内服务提供者的补贴，不作承诺，即政府对中外合资医疗机构不予补贴。

事实上，相较于其它领域，各国的医疗执业体系是个较为封闭的领域，以发达国家为例，加入WTO的发达国家会员对专业服务自由化虽有较高意愿，但在人命关天的医疗方面，仍未敢掉以轻心，因此，在诸多有关专业服务的国际或区域协议中，鲜见医疗服务开放。

（二）现状

跨境交付方面，2002年，在被调查的190家国内医疗机构中，只有7家与境外机构建立了远程会诊网络，会诊3384人次；与境外机构建立远程教育网络的也有7家，培训千余人次。

在境外消费方面，境外人员来中国消费医疗服务的日趋增多，据有关资料统计，每年北京、上海及广州等大城市为数万名常驻外国人口提供医疗服务。而且随着我国经济对外开放的程度加大，临时在我国逗留的外国人对于医疗服务的需求比常驻人口还要巨大。中医也已在世界范围内得到了认可，每年专程来华就医的患者不在少数，达到了在华就医人数的25%-30% 。目前，我国每年接纳中医留学生3000余人。反观之，中国公民一般缺乏到国外就医的支付能力，国民到境外就医的人很少，也没有相关统计资料；出境就读医学院校的学生也缺少统计资料。

商业存在方面，在我国设立外资医疗机构的具体操作法律是2000年5月15日卫生部颁布的《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》，目前只允许成立合资的医疗机构，不允许成立外资独资医疗机构。截至2006年9 月，我国累计共批准中外合资、中外合作医疗机构98家，实际投资约7亿美元。其中，新加坡在中国投资的医疗机构13家，实际投资约 0.9 亿美元。

自然人流动方面，国内医疗机构与国外医疗机构的技术交流比较活跃。据北京、上海两市卫生局2001年统计资料显示，外国医师来华学术交流共计722人次，短期行医181人次。此外，目前我国已派出中医临床医师2000余人，他们在境外提供的门诊服务每年达700万人次。

三、 医疗服务贸易国内立法现状及完善

其一，就跨境交付来说。1999年，卫生部颁发《关于加强远程医疗会诊管理的通知》，规定“远程医疗会诊是应用计算机及网络、通讯技术进行异地医疗咨询活动，属于医疗行为，必须在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构内进行。各级卫生行政部门依据管理权限，审定入网医疗机构，医疗机构应在能够取得清楚影像资料的条件下，方可开展远程会诊工作。”同时规定：“具有副高职称以上的医疗卫生专业人员可利用远程医疗会诊系统提供咨询服务。”这一规定与《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《医师法》）的规定不符，由于《医师法》是上位法，该规定应予改革，不应以职称限定医师的执业方式；另外，该“通知”属于国务院部委创制的规章以下的规范性文件，效力等级过低，不利于参加远程医疗服务各方权利、义务的保障，也应明确对涉外远程医疗服务的管辖；该“通知”对远程医疗的应用仅限于“会诊”，而目前跨境交付己发展到网上检查、网络诊断、网上配药等诸多方面，应该扩大适用范围，明确网上会诊的含义, 并明确各会诊方的权利和义务；为了有力地保护我国的医疗服务消费者，明确我国网络医疗诉讼的司法管辖权也是必要的。

其二，就商业存在来说。1989年，为适应改革开放需要，卫生部和原外经贸部联合发布《关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》（医字（89）第3号，已于2000年废止），允许外商在华试办中外合资、合作医疗机构。之后，中外合资合作医疗机构以每年十几所的速度不断增加。1997年,为规范中外合资合作医疗机构的审批工作，外经贸部与卫生部联合发布《关于设立外商投资医疗机构的补充规定》（（1997）外经贸资发第292号，己于2000年废止），就此类机构的服务对象、股权比例、董事长委任、经营期限等作了原则性规定。2000年5月，卫生部和外经贸部制定并发布《中外合资合作医疗机构暂行管理办法》，对合资合作医疗机构的申办条件、审批程序和执业标准等做出规定。

《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》存在关于投资额、不许办分支机构等限制。该《办法》规定，建立中外合资合作医疗机构的投资额必须在2000万元人民币以上，该规定值得商榷，因为对于一个诊所来说，投资额2000万元成本过高，对于医院来说，2000万元又不足以应付所需。建议应该区分诊所和医院分别设定不同的投资额度要求，可以结合我国的国情和吸引外资的需要，适当降低开设诊所的投资额要求，提高医院的投资额。《办法》还限制中外合资合作医疗机构举办分支机构，如果要举办，也必须重新审批和登记注册，不能用同一个名称。这不免增加了审批成本，也限制了投资，这一规定必然需要进一步研究完善。

其三，就自然人流动方面来说。我国的医疗专业人员注册制度散见于《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》和《外国医师来华短期行医暂行管理办法》等法规中，实行的是医师、护士、外国医师分类注册管理制度，基本上符合当前国情的需要，但与我国对GATS的承诺相比，我国的注册制度还需进一步完善。例如根据入世承诺表，我国承诺“持有其本国颁发的专业证书的外国医生，在获得卫生部的许可后，在中国提供短期医疗服务。服务期限为6个月，并可延长至1 年。”其具体的操作由卫生部门依《外国医师来华短期行医暂行管理办法》执行，根据该办法，外国医师获外国医师短期行医许可后, 可在华短期行医，但审批标准有待明确。又如，我国对持有外国医学学历的毕业生，申请中国执业医师的问题，没有规定。笔者认为，应该修改《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，并建立起完善的外籍医师、护士注册制度。

其四，就我国在境外消费方面来说。尚无专门针对医疗服务部门的重要法规。境外消费是一种以消费者自愿流动为前提形成的贸易形式，一般不是政府法律监管的重点。但是消费者在国外往往处于语言不通、人生地不熟、孤立无援的弱势地位，我国应该努力提供各种措施保护本国消费者。比如我国可以借鉴美国与墨西哥的作法，这两个国家举行由各州卫生部长参加的跨境卫生服务圆桌会议，讨论跨境卫生问题。同时，两国推出适用于对方领土的地区保险、跨境健康保险以保护本国消费者。我国也应建立境外消费信息平台，提供境外消费信息，解答我国消费者境外消费的疑问，为其提供帮助并建立消费预警及快速反应机制。

综上，入世后，我国医疗服务贸易面临着机遇和挑战。从某种意义来说，“入世”就是医疗服务贸易法律规范的“入世”。加快改革医疗服务贸易领域有关法律、法规，履行GATS下我国对医疗服务的承诺，是我国加入世贸组织后的一项重要而急迫的工作，仍需不断的努力。▲