氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床分析

徐亚君

[关键词]氯吡格雷；低分子肝素；不稳定型心绞痛

[中图分类号]R541.4[文献标识码]C[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－162－01

不稳定型心绞痛的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞，导致急性或亚急性心肌供氧的减少。治疗策略主要在以下几个方面：①抗缺血治疗。②抗血小板治疗。③抗凝治疗。④介入治疗。我科于2006年8月－2008年6月应用氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛56例，取得较好疗效，现总结分析如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组病例56人，其中，男性39人，女性17人，年龄32－76岁，平均54岁，所有病例均符合2000年中华医学会心血管病学会制定的关于不稳定型心绞痛的诊断标准，病程最短为1.5h，最长为2个月，其中合并有糖尿病4例，心律失常6例，高脂血症11例，心功能不全2例，高血压4例，住院天数4－23d。平均13.5d。

1.2治疗方法

所有患者在给予硝酸酯类药物抗缺血。阿司匹林100 mg一日一次口服抗血小板治疗，并同时给予调脂，纠正心律失常，控制血压及血糖，改善心功能等常规治疗的基础上，其中39例患者入院后即给予硫酸氯吡格雷(波力维，杭州赛诺菲，安万特民生制药有限公司)300mg口服，继之第二日起75 mg，一日一次，口服维持用药，低分子肝素钙(尤尼舒，海南通用同盟药业公司)5000IU，每日2次皮下注射，应用7d。另17例患者是在常规治疗3－4d后，疗效差，患者仍有较频繁心绞痛发作，而加用上述治疗方案的。

2结果

显效：胸痛消失，一周内未发作。心电图ST段恢复50％以上，T波直立者49例，占87.5％。有效：胸痛缓解或消失，1周内仍有发作，但频率减少2/3或以上，ST段恢复50％左右，T波双向或变浅5例，占8.9％。无效：仍有胸痛发作，ST段未恢复且加重，其中发展为心肌梗死1例。合并心衰死亡1例，占3.6％，其中出现胃肠道反应2例，皮疹1例，无一例出血事件发生。

3讨论

不稳定型心绞痛的病理基础是斑块的破裂或表面破损，局部血小板聚集继而形成血栓。而血小板活化与凝血系统激活在冠状动脉皿栓形成过程中具有重要作用，这两个基本机制在体内紧密联系，因为凝血系统激活后产生的凝血酶是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程，因此，抗栓治疗在冠心病的二级预防中显得异常重要。抗栓治疗针对血小板和凝血酶两个环节分别称为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。氯吡格雷为二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，作用机制与传统抗血小板药物阿司匹林不同。它可以选择性地、不可逆地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合，使与之耦联的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合点不能暴露，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，并通过阻断由释放的二磷酸腺苷引起的血小板活化的扩增，从而不可逆地抑制血小板相互聚集。故氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗有以下优点：①通过不同的途径抗血小板，二者合用明显提高疗效，联合应用疗效可提高20％左右。②患者耐受性好，二者合用不引起出血，胃肠道反应等不良反应危险性的增加。③个别患者出现阿司匹林抵抗或阿司匹林过敏(表现为哮喘)，氯吡格雷可很好地替代阿司匹林。④氯吡格雷起效较快，作用强于阿司匹林。

低分子肝素(LMWH)为间接凝血酶抑制剂，是普通肝素通过酶法或化学方法降解而成，与普通肝素相比较有以下优点：①低分子肝素抗Xa的作用强，而抗凝血酶的作用弱，因而出血等不良反应少，血小板减少及骨质疏松等并发症较普通肝素低，临床应用安全。②生物利用度良好，无需实验室监测，在效果方面至少相当于普通肝素。并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素不一定增加患者的费用负担，且无需监测，这使许多不具备监测条件的医院也能使有适应证的患者接受充分的抗凝治疗，社会效益增大，而且早期干预好于保守治疗。③使用方便，患者容易接受。

总之，氯吡格雷、阿司匹林强化抗血小板治疗联合应用低分子肝素抗凝治疗效果显著，临床应用安全，无严重副作用，可常规应用于不稳定型心绞痛患者，尤其在不具备早期介入治疗条件的医院，更值得推广应用。