肝硬化上消化道出血并发症的预防与护理

何正光　冯可杰　陶　晶　李春艳　赵延玲

[摘要]目的：探讨肝硬化上消化道出血并发症的预防与护理。方法：回顾分析100例肝硬化患者217例次大出血患者的护理过程。结果：休克103例次，其中，休克死亡7例，肝肾综合征、肝性脑病、急性脑梗死死亡12例，放弃治疗5例。结论：做好并发症的预防与护理，对抢救有极大帮助，可提高患者生存率。

[关键词]肝硬化；上消化道出血；护理

[中图分类号]R473.5[文献标识码]C[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－077－D2

肝硬化晚期可出现上消化道出血，在肝硬化上消化道大出血患者的临床护理中，如何预测患者仍在持续出血，避免各种严重并发症发生，是一项重要工作。我们对100例肝硬化患者217例次大出血进行了观察分析，现将结果报道如下：

1临床资料

本组100例晚期肝硬化患者共发生上消化道大出血217例次；其中，男68例，女32例；呕血为首发症状182例次，便血为首发症状35例次；入院时出血量1000ml以上99例次，600－1000ml 109例次，出血量最少者400ml9例；出现休克103例次，其中，休克死亡7例，肝肾综合征、肝性脑病、急性脑梗死死亡12例，放弃治疗5例。

2并发症的护理

2.1肝性脑病

大出血使肝脏缺血缺氧，肝脏损伤加重；肠道大量积血产氨增加，氨被吸收入血；出血、低蛋白血症导致脑水肿。

2.1.1早期症状的观察多数肝硬化患者发生肝性脑病前都有性格改变、情绪反常或行为错乱等表现。护理人员必须加强对肝硬化患者的临床观察，尤其是夜间。当患者出现上述症状时，采取与患者交谈的方式，了解患者的反应性和回答问题的能力、记忆力、计算力等。

2.1.2确诊后的护理积极寻找诱因，并及时排除；按医嘱及时使用抗肝性脑病药物；加强安全防护，去除病房内一切不安全因素，将患者转移到安全的病床，避开窗边；保持大便通畅，必要时灌肠通便；加强饮食护理，耐心说服并严格对患者进食情况进行监督，嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白；切勿滥用镇静剂，语气温和耐心；注意观察各项I临床指标和检查结果，如电解质等。

2.1.3心理护理肝性脑病患者的心理护理是必不可少的。因为烦躁、焦虑、淡漠、精神失常是肝性脑病的伴随症状，开展心理护理能较好地解决这些伴随症状。包括为患者讲解肝性脑病的病理常识，指出不良情绪的负面影响，指导患者进行自我心理调节。为患者创造良好的治疗环境，病友间相互勉励，相互疏导心理障碍。医护人员以和蔼的态度、恰当的语言与患者交往，鼓励其战胜疾病的信心，使其以平静的心理接受治疗：动员患者家属协助心理治疗，使患者增强康复信心。实践证明多途径心理护理十分有利于肝性脑病患者病情的恢复。

2.2肝肾综合征

大出血致有效循环血量减少，肾皮质缺血缺氧；善得定、垂体后叶素均可收缩肾动脉，致肾小球灌注减少：严重肝病多伴有内毒素血症等。

2.2.1诱因观察与处理防治一切导致肾衰的诱因，如消化道出血、过量利尿、大量且多次放腹腔积液、电解质紊乱、低血钾与高血钾、严重感染等。禁用肾毒性药物，如氨基糖甙类抗生素、新霉素及前列腺素合成酶抑制剂，如消炎痛等非激素类抗炎镇痛药。

2.2.2治疗护理目前，对于肝肾综合征的治疗手段不多且疗效欠佳。首先，必须积极改善肝功能，只有肝功能改善。肾功能才可望得到恢复。对有过量利尿，大量或多次放腹腔积液及出血、脱水等引起血容量减少因素的患者，或血液动力学呈低排高阻型的患者，可试用扩容、利尿、改善肾血流量治疗，如采用右旋糖酐、清蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液回输等。但每日液体的输入量应严格控制在1000ml以内，切忌过多或不足，并注意维持电解质及酸碱平衡。人工肝是治疗慢性重型肝炎肝。肾综合征的安全有效方法。护理人员配合相应的护理措施，做好解释工作和心理辅导。

2.3急性脑梗死

大出血后，因血压迅速下降，血中儿茶酚胺浓度反射性升高，引起周围小血管收缩，甚至脑血管痉挛，脑血管阻力增加，血流量下降，造成深部小动脉闭塞。如合并糖代射异常、高血脂，则促进小血管粥样硬化和血流动力学异常，易引起脑梗死。大出血后，骨髓代偿致血小板生成增多，循环血液中血小板聚集增加，发生释放反应，释放血小板球蛋白、血小板因子、血栓烷素A、5－羟色胺、儿茶酚胺等，使血小板聚集增加。形成血栓。

2.3.1诱因观察上消化道出血并发急性脑梗死后，治疗上有一定的矛盾和难度，导致患者预后不良，应引起高度重视，关键是预防脑梗死的发生。对上消化道出血伴有与动脉硬化有关的因素(如高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等1以及既往有肝硬化史的老年患者，应认识到并发急性脑梗死的危险。出血后3d左右脑梗死的发生率最高。

2.3.2治疗与处理应及时输血、纠正严重贫血和补充血容量。止血剂的选择应根据患者有无凝血机制障碍决定，上消化道出血的原因并非凝血功能障碍，而是黏膜破损所致，对这类患者应用止血剂不但不能起到止血的效果，反而易引起血栓性疾病，故应禁用或慎用止血药，尤其是抗纤溶药。应使用局部止血药、强力抑酸药、奥曲肽或生长抑素等，条件允许可尝试内镜下止血。