硝酸甘油致晕厥１例及临床应用分析

刘　杰　潘雪兰

硝酸甘油为治疗心血管病常用药之一临床主要用于冠心病，也可用于充血性心力衰竭和严重高血压。临床应用中可出现许多不良反应，即使治疗剂量亦可出现严重的不良反应，甚至晕厥。

1临床资料

患者，男，62岁，农民，以反复胸闷二年入我院。高血压病史两年余，口服硝苯地平缓释片30mg、卡托普利25 mg降压，血压控制差，多在160～170/95～110mmHg。既往无糖尿病及晕厥病史。入院体检：BP：170/100mmHg，神志清楚，精神可。双肺呼吸音清晰，心率78次/分，心律齐，无杂音。腹部未见异常。神经系统检查阴性。心电图示STⅡⅢavF段下斜型压低1-2mm。入院诊断：1、冠心病2、高血压病。治疗给复方丹参20ml+5%Gs、硝酸甘油2.5mg+5%Gs（15滴/分，10μg/分），静脉点滴，半卧位输液，当硝酸甘油溶液输液约30ml（总量约300μg）时，患者突然面部发绀，大汗淋漓、呼之不应，测血压50/20 mmHg,心率124次/分。立即给予吸氧，拟给多巴胺升压，此时患者神志转清醒，共约2分钟，此时发现患者大小便失禁。复测血压100/50，给0.9%生理盐水补充血容量，2小时后血压120/75? mmHg但仍诉乏力，出汗。8小时后行头颅CT平扫未见明显异常，心电图正常。考虑静滴硝酸甘油所致晕厥反应。

2临床应用分析

2.1硝酸甘油的作用机制[1]

硝酸甘油为内皮依赖性血管扩张剂，主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。能扩张冠状动脉、增加侧支循环，增加心肌灌注；扩张静脉，降低心脏前负荷，降低心肌氧耗量，从而改善心绞痛症状。

硝酸甘油可缓解肺淤血而增加心肌耗氧量，应首选用于慢性心衰急性加重的血管扩张治疗。急性心力衰竭是高血压急症的常见并发症，为临床急症，静滴硝酸甘油可减轻静脉前负荷和动脉后负荷并增加冠状动脉血流。

2.2硝酸甘油的临床适应症

稳定型心绞痛使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（Ⅰ类适应证 证据水平B）[2]。

心脏X综合征使用硝酸酯类、B受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗（Ⅰ类适应证，证据水平B）[2]。

非ST段抬高急性冠脉综合征持续缺血症状的患者舌下含服硝酸甘油，此后评价是否静脉硝酸酯药物（ⅠC）[3]。

ST段上抬急性心肌梗死（AMI）对静脉硝酸甘油的建议[3]：在AMI并且有充血性心力衰竭、大面积前壁梗死、持续性缺血或高血压的患者发病后24～48小时（Ⅰ类推荐）；在有复发性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用48小时以上（Ⅰ类推荐）；在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速患者用于前24～48小时（ⅡB类推荐）；在大面积AMI或有并发症AMI患者连续使用48小时以上（ⅡB类推荐）；收缩压＜90mmHg或严重心动过缓（＜50次/分）的患者禁用；心动过速，下壁伴右室心肌梗死时容易出现低血压，用时应小心。

慢性心力衰竭急性加重血管扩张剂首选硝酸酯类（Ⅰ类B级）[3]；急性心力衰竭而血压正常时适用硝酸酯类[3]；高血压急症用以迅速降压可选择硝酸甘油静脉应用[4]。

2.3硝酸甘油的不良反应

2.3.1头痛

常见，可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性；面色潮红。

2.3.3心动过速

心率反射性加快。

2.3.4低血压

可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。初次用药或静脉用药滴速过快时易发生。治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。

2.3.5晕厥

王新萍[5]报道1例冠心病患者，给予5%葡萄糖液+硝酸甘油5mg静脉点滴(20滴/min)，1次/d，前2?d无异常，第3天治疗时药量滴速同前，输入药液20min后，患者出现晕厥，数分钟后患者清醒，血压恢复。与我们报道相类似。硝酸甘油具有扩张全身周围血管的作用，血管扩张后造成回心血量的进一步减少，治疗剂量即可产生低血压、脑供血不足，继而产生晕厥。

2.3.6静脉炎

王淑娟[6]报道1例静脉三通管同时输入肝素钠和硝酸甘油时引起静脉炎，患者上肢静脉呈树枝状红肿，呈药物性静脉炎反应，将两种药物分开,未再发生此情况。

2.3.7过敏反应

郭鑫等[7]报道1例患者手背部静脉穿刺点周围呈现红肿、瘙痒症状，继之出现大小不等的水泡，随之心前区也出现大小不等的水泡，即停止使用硝酸甘油，给予异丙嗪50mg，30 min后症状逐渐缓解。高峰[8]报道3例应用硝酸甘油出现过敏反应，其中一例为剥脱性皮炎型药疹。

2.3.8心动过缓

易秋艳[9]报道1例硝酸甘油10mg+生理盐水250ml静脉滴注，10min后患者出现头昏、全身乏力、面色苍白，心电图显示窦性心动过缓，HR42次/min，急停用硝酸甘油，补液，吸氧，15?min后症状缓解。

2.3.9闭角型青光眼

王学敏[10]报道1例给予硝酸甘油5mg+5%葡萄糖液500ml静脉滴注12小时后患者一过性失明20min双眼肿胀，伴恶心、呕吐，双眼球结膜睫状充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔散大，对光反应消失，眼压中度增高，诊断为双眼急性闭角型青光眼急性发作期。停用硝酸甘油后好转。

2.3.10视物模糊

王凤霞[11]报道2例应用硝酸甘油引起视物模糊。停药后症状逐渐缓解。2.4临床应用请注意事项

禁用于心肌梗塞伴有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、脑出血、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用[2]。

静滴过程中应严密观察血压、心率的变化。

硝酸甘油的缺点是很快发生耐药性，硝酸盐的使用剂量应取得最佳的扩张血管效应，不当的扩张血管可导致血压显著下降，使血流动力学不稳定[3]。

参考文献

[1]陆凤翔、杨玉主编.临床实用药物手册2版[M].南京:江苏科学技术出版社,2002:314

[2]中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2007,35(3):199- 204.

[3] 赵水平、胡大一主编.心血管病诊疗指南解读3版[M].北京:人民卫生出版社,2008:103-131;208-234.

[4] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会编写。2003年卫生专业技术资格考试指南内科学专业（上）知识出版社北京2003：154[5] 王新萍、李永生.硝酸甘油静脉点滴致晕厥一例报告[J].实用临床医学,2004,5(6):9.

[6] 王淑娟、叶震海.静脉同时输入肝素钠和硝酸甘油引起静脉炎1例[J].中国新药与临床杂志,2003,22(2):119.

[7] 郭鑫、史雪芹、孙莉,等.硝酸甘油注射液静滴致局部皮肤过敏1例[J].武警医学院学报,2004,12(6):423.

[8]高峰、赵强.硝酸甘油罕见不良反应3例[J].中国药物应用与监测,2005,2(4):58-59.

[9]易秋艳.小剂量硝酸甘油引起心动过缓一例[J].华夏医学,2003,16(3):416-417.

[10] 王学敏.静脉输硝酸甘油诱发双眼急性闭角型青光眼发作一例[J].天津药学杂志,2006,34(4):246.[

11]王凤霞、黄米阁.硝酸甘油致视物模糊2例[J].井冈山医专学报, 2005,12(3):77.