外伤性脾破裂４８例的非手术治疗

吴春波　杨家成　雷　嘉　鲍盈生　何　盈　韩　俊

[摘要] 目的：探讨脾破裂非手术治疗的可行性及其适应证的选择。方法：回顾性分析我院1997年1月～2008年3月非手术治疗48例脾破裂患者的临床资料及治疗效果。结果：46例成功，2例中转手术。结论：选择性非手术治疗脾破裂是一种安全有效的治疗手段， Ⅰ～Ⅱ级外伤性脾破裂可在严密观察下行选择性非手术治疗。

[关键词] 脾破裂；非手术治疗；外伤性

[中图分类号]R657.62 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）02（a）-142-02

Non-operative management of splenic injuries in 48 cases

WU Chun-bo ,YANG Jia-cheng，LEI Jia, BAO Ying-sheng, HE Ying, HAN Jun

(Dehong Medical Group of Yunnan Province, Luxi 678400, China)

[Abstract] Objective: To study the selection of practicability and safety in non-operative management of splenic injuries. Methods: The clinical data and results of 48 cases from January 1997 to March 2008 with splenic injuries had been managed non-operative were analyzed retrospectively. Results: There were 46 cases conservative successfully and 2 cases under medical treatment were turned the spleen excision. Conclusion: Selective non-operative management in patients with splenic injuries is a safe and feasible way, grade Ⅰ-Ⅱ of splenic injuries can be managed non-operatively under tight observation.

[Key words] Splenic injury; Non-operative management; Traumatic

脾脏是腹腔内最容易受损的器官，在闭合性腹外伤中脾破裂占20%～40%[1]。以往传统的脾破裂处理方法是行脾脏切除术。近期研究表明，脾脏的特殊血管以及脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。我院1997年1月～2008年3月共收治脾破裂144例，其中非手术治疗脾破裂48例。现将体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男32例，女16例；年龄10～55岁，平均30.2岁；就诊时间1～48 h。车祸伤36例，坠落伤4例，打击伤7例， 刀刺伤1例。合并四肢骨折5例，左肾挫伤2例，颅脑损伤1例。血常规示：血红蛋白7.3～12.5 g/L，平均值为10.8 g/L。红细胞压积：22%～36%，平均值为31%。所有患者均经腹部B超或CT确诊。损伤程度按美国创伤外科学会(AAST)于1994年制定的脾损伤分级标准根据Ｂ超及CT分级:Ⅰ级20例，Ⅱ级28例。

1.2 非手术治疗的具体措施

①绝对卧床休息1～2周，禁食水2 d后给流质，逐渐过渡到普食。适当给缓泻剂，保持大便通畅，防止腹压增高引发延迟性出血。②迅速建立静脉输液通道，快速输入晶体和胶体液，必要时适量输血，以维持循环稳定。早期给予静脉注射立止血针等止血治疗，连续用药3 d，并适当应用抗生素，预防感染。③密切监测血流动力学变化，血压控制在90/60 mm Hg以上，动态监测血红蛋白、红细胞压积。④观察腹部体征变化，注意有无腹膜炎及范围大小变化。⑤动态床旁B超监测，注意脾实质内及被膜下血肿的大小、回声改变及腹腔内积血变化情况。⑥备血，做好术前有关准备，一旦非手术治疗失败，立即手术治疗。⑦其他并发伤的治疗。

2 结果

本组48例入院后采用非手术治疗，其中，非手术治疗成功46例(95.8%)，平均住院时间21 d；2例非手术治疗后继续出血而转行脾切除术。出院后随访6个月，46例经B超或CT复查证实脾破裂愈合良好。

3 讨论

近年来不少学者对脾脏功能进行了大量的研究认为：①脾脏具有抗感染、免疫功能[2-5]。脾脏切除后易发生脾切除后凶险性感染（OPSI），病死率高达30%～80%[6]。②脾脏具有一定的造血、储血、滤血功能。③脾脏有抗肿瘤作用。④脾脏对性激素、肾上腺素、甲状腺素等均有不同程度的调节作用。对于脾破裂一律采取传统的脾脏切除术方法已被摒弃。随着基础研究的进展发现，脾脏的特殊血管以及脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。而影像学的发展，尤其是B超及CT应用于脾破裂的诊断及分级，为能否保守治疗提供理论依据[7，8]。脾破裂非手术治疗成功的关键取决于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱、合并伤的严重程度以及伤后抢救是否及时恰当，严格掌握外伤性脾破裂手术治疗的适应证尤为重要。

对于脾脏破裂病例笔者采用非手术治疗指征是：①根据经B超或CT确诊的Ⅰ～Ⅱ级脾破裂。②连续生命体征监测血流动力学稳定，血压平稳，或血压偏低经短时间处理后平稳，无再出血征象，伤后24 h左右血红蛋白不低于70 g/L，红细胞压积不低于25%。③没有合并腹腔其他脏器严重损伤者，特别是需排外腹部空腔脏器的损伤。④动态B超检查或腹腔穿刺，腹腔积血没有进行性增加，腹膜刺激征轻或无。 需注意在非手术治疗的同时做好术前准备， 对于在2 d内患者反复出现生命体征不稳定，血红蛋白进行性下降，血红细胞压积降低，腹部胀痛进行性加重， 高度怀疑空腔脏器破裂或出现明显腹膜刺激征者应及时中转手术。应强调绝对卧床休息的重要性。本组1例在保守治疗过程中因患者过早(入院后6 d)下床活动而引发再出血休克不得已而中转手术。患者绝对卧床至少2周。出院后3个月内患者避免重体力劳动，对B超和（或）CT证实为Ⅳ级损伤的原则上不做非手术治疗。非手术治疗最主要的危险是继续出血，在观察不严密的情况下容易危及患者的生命。特别是年龄大的患者，全身各个脏器功能不同程度下降，更会导致重要脏器缺血缺氧，甚至危及患者生命，所以严格掌握非手术保脾治疗的指征和加强治疗过程中的监测是成功完成保脾治疗的关键。

[参考文献]

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004.25.

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[4]王泰信.外伤性脾破裂118例报道[J].中国现代医生,2007,45(11):51.

[5]张玉芳.外伤性脾破裂138例急救及护理[J].临床和实验医学杂志,2008,7(7):200-封3.

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[7]穆如颖,冯英强,范敏,等.外伤性肝脾破裂的非手术治疗[J].中国现代医生,2008,46(31):75.

[8]Buntain WL, Gould HR, Maull KI. Predictability of splenic salvage by computed tomography[J].J Trauma,1998,28(1):256-257.

（收稿日期：2008-12-19）