感染性心内膜炎诊治问答

2009-03-14 04:53编辑部
上海医药 2009年2期
关键词:心内膜炎糖苷万古霉素

1. 在未获血培养报告或培养为阴性结果时,感染性心内膜炎如何选用抗菌药?

此时应参照经典的经验治疗方案,结合当地细菌的药敏规律来决定用药方案。对原有先天性心脏病和心瓣膜病基础的患者,国内通常最可能的致病菌为草绿色链球菌、肠球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌,故首选青霉素或氨苄西林+庆大霉素联合用药方案,有时再加耐酶青霉素;严重病例直接选用万古霉素或去甲万古霉素+庆大霉素,此时需注意患者的肾功能变化。施行人工心瓣膜置换术后2个月内发生的心内膜炎,致病菌以葡萄球菌为主,偶见肠杆菌科等细菌,因此宜选择万古霉素+第三代头孢菌素或氨基糖苷类;术后2个月或更迟发生的心内膜炎,除了葡萄球菌外,肠球菌、草绿色链球菌、真菌也可见,用药方案与术后2月内发生者基本相仿,常采用万古霉素类+磷霉素钠或氨基糖苷类。有人工瓣膜的患者在施行尿路手术或操作后发生的心内膜炎,致病菌尤以肠杆菌科细菌、肠球菌为主,故用药方案为氨基糖苷类+第三代头孢菌素或万古霉素。有静脉留置导管者或静脉注射毒品者发生的心内膜炎,其致病菌较杂,包括金葡菌、铜绿假单胞菌、D组链球菌、肠杆菌科等,因此通常采用氨基糖苷类+耐酶青霉素或万古霉素或头孢他定。

以上的经验治疗更适用于尚无细菌培养条件的基层医疗机构,但对于感染性心内膜炎这类严重、死亡率高的感染,明确致病菌是决定抗菌疗效和预后的关键,因此,在投用抗菌药前应尽力留取2~3次血标本送上级医院或检验中心做培养与药敏测定。

2.血培养获阳性结果后,是否要调整抗菌治疗方案?

血培养获阳性结果、致病菌明确后,应同时测药敏。如开始的经验治疗方案已取得显著的临床疗效,见患者体温下降,全身状况好转,血象改善,原则上可维持原方案治疗。若疗效不明显,甚至病情加重,或培养与药敏结果跟原经验治疗方案不相配,必须及时调整抗菌治疗方案,选用对致病菌有针对性、抗菌作用强、安全性高的杀菌剂,并采取呈现协同作用的联合用药方案,取最大治疗剂量,以静脉给药,待取得疗效后,继续用药,疗程宜足,一般4~6 wk。人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎需6~8 wk或更长时间,以降低复发率。通常复查血培养至少2次转阴才考虑停药。

培养见草绿色链球菌者,常用大剂量青霉素+庆大霉素等氨基糖苷类,或头孢唑啉+氨基糖苷类。致病菌为甲氧西林敏感葡萄球菌者,常选用耐酶青霉素、头孢唑啉或磷霉素钠+氨基糖苷类。耐甲氧西林葡萄球菌所致者,可选用万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素钠,或万古霉素、去甲万古霉素+利福平,或利奈唑胺。肠球菌属所致者通常选用大剂量青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类;或万古霉素或去甲万古霉素+青霉素类;严重病例可采用万古霉素+氨基糖苷类,一般联合用药控制在2 wk之内,同时做血药浓度监测,在取得明显疗效后,减量或以其他抗菌药更换氨基糖苷类,直至完成疗程。若由肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌引起者,宜选用哌拉西林+氨基糖苷类,或第三、四代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷类,或碳青霉烯类+氨基糖苷类。至于念珠菌属等引起的真菌性心内膜炎,宜选用两性霉素B或两性霉素B脂质体+氟胞嘧啶或氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等吡咯类抗真菌药。

3. 什么叫Osler结?其临床价值如何?

感染性心内膜炎受累的心瓣膜上附着的由血小板、纤维蛋白、血细胞和致病菌沉着而形成的赘生物可以脱落,从而患者可表现出各种栓塞征象,表现为皮肤和黏膜瘀点、甲床下线状出血、Osler结等。所谓Osler结,是指手指或足趾末端的掌面出现的稍高出皮面、直径为1~2 mm的小结节,皮面呈紫色或红色,大的可达5~15 mm直径,伴大小鱼际、足底压痛,持续数天后消退。Osler结并非感染性心内膜炎患者所特有,系统性红斑狼疮、淋巴瘤、伤寒等疾病也可出现,加上在抗菌药广泛应用的当今,感染性心内膜炎患者中出现这类体征的比例已下降至7%~20%,因此对诊断仅作参考。

4.血清杀菌滴度试验有何临床价值?

感染性心内膜炎是严重感染,如何评估在血培养获阳性结果、患者已用抗菌药后是否能奏效,除了观察患者发热、中毒症状、血像等变化外,还可以做血清杀菌滴度试验。

该试验需采集患者在用药后血中药物浓度最高(峰值)和最低(谷值)水平时的两份血标本,待凝血后留取血清。将患者的血清及其1∶2 ,1∶4,1∶8,1∶16……稀释液中接种患者的致病菌,过夜孵育后测其血清能抑制致病菌生长的最大稀释度,即血清杀菌滴度。一般认为血清杀菌滴度在1∶8以上者治疗有效,而在1∶4以下者则治疗有可能失败。这试验不仅可用于预示感染性心内膜炎的预后,也可预示粒细胞减低合并败血症者的预后。其前提是必须培养获得致病菌。(编辑部)

(收稿日期:2008-12-18)

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