感染性心内膜炎诊治问答

1. 在未获血培养报告或培养为阴性结果时，感染性心内膜炎如何选用抗菌药?

此时应参照经典的经验治疗方案，结合当地细菌的药敏规律来决定用药方案。对原有先天性心脏病和心瓣膜病基础的患者，国内通常最可能的致病菌为草绿色链球菌、肠球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌，故首选青霉素或氨苄西林+庆大霉素联合用药方案，有时再加耐酶青霉素；严重病例直接选用万古霉素或去甲万古霉素+庆大霉素，此时需注意患者的肾功能变化。施行人工心瓣膜置换术后2个月内发生的心内膜炎，致病菌以葡萄球菌为主，偶见肠杆菌科等细菌，因此宜选择万古霉素+第三代头孢菌素或氨基糖苷类；术后2个月或更迟发生的心内膜炎，除了葡萄球菌外，肠球菌、草绿色链球菌、真菌也可见，用药方案与术后2月内发生者基本相仿，常采用万古霉素类+磷霉素钠或氨基糖苷类。有人工瓣膜的患者在施行尿路手术或操作后发生的心内膜炎，致病菌尤以肠杆菌科细菌、肠球菌为主，故用药方案为氨基糖苷类+第三代头孢菌素或万古霉素。有静脉留置导管者或静脉注射毒品者发生的心内膜炎，其致病菌较杂，包括金葡菌、铜绿假单胞菌、D组链球菌、肠杆菌科等，因此通常采用氨基糖苷类+耐酶青霉素或万古霉素或头孢他定。

以上的经验治疗更适用于尚无细菌培养条件的基层医疗机构，但对于感染性心内膜炎这类严重、死亡率高的感染，明确致病菌是决定抗菌疗效和预后的关键，因此，在投用抗菌药前应尽力留取2～3次血标本送上级医院或检验中心做培养与药敏测定。

2.血培养获阳性结果后，是否要调整抗菌治疗方案?

血培养获阳性结果、致病菌明确后，应同时测药敏。如开始的经验治疗方案已取得显著的临床疗效，见患者体温下降，全身状况好转，血象改善，原则上可维持原方案治疗。若疗效不明显，甚至病情加重，或培养与药敏结果跟原经验治疗方案不相配，必须及时调整抗菌治疗方案，选用对致病菌有针对性、抗菌作用强、安全性高的杀菌剂，并采取呈现协同作用的联合用药方案，取最大治疗剂量，以静脉给药，待取得疗效后，继续用药，疗程宜足，一般4～6 wk。人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎需6～8 wk或更长时间，以降低复发率。通常复查血培养至少2次转阴才考虑停药。

培养见草绿色链球菌者，常用大剂量青霉素+庆大霉素等氨基糖苷类，或头孢唑啉+氨基糖苷类。致病菌为甲氧西林敏感葡萄球菌者，常选用耐酶青霉素、头孢唑啉或磷霉素钠+氨基糖苷类。耐甲氧西林葡萄球菌所致者，可选用万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素钠，或万古霉素、去甲万古霉素+利福平，或利奈唑胺。肠球菌属所致者通常选用大剂量青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类；或万古霉素或去甲万古霉素+青霉素类；严重病例可采用万古霉素+氨基糖苷类，一般联合用药控制在2 wk之内，同时做血药浓度监测，在取得明显疗效后，减量或以其他抗菌药更换氨基糖苷类，直至完成疗程。若由肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌引起者，宜选用哌拉西林+氨基糖苷类，或第三、四代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷类，或碳青霉烯类+氨基糖苷类。至于念珠菌属等引起的真菌性心内膜炎，宜选用两性霉素B或两性霉素B脂质体+氟胞嘧啶或氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等吡咯类抗真菌药。

3. 什么叫Osler结?其临床价值如何?

感染性心内膜炎受累的心瓣膜上附着的由血小板、纤维蛋白、血细胞和致病菌沉着而形成的赘生物可以脱落，从而患者可表现出各种栓塞征象，表现为皮肤和黏膜瘀点、甲床下线状出血、Osler结等。所谓Osler结，是指手指或足趾末端的掌面出现的稍高出皮面、直径为1～2 mm的小结节，皮面呈紫色或红色，大的可达5～15 mm直径，伴大小鱼际、足底压痛，持续数天后消退。Osler结并非感染性心内膜炎患者所特有，系统性红斑狼疮、淋巴瘤、伤寒等疾病也可出现，加上在抗菌药广泛应用的当今，感染性心内膜炎患者中出现这类体征的比例已下降至7%～20%，因此对诊断仅作参考。

4.血清杀菌滴度试验有何临床价值?

感染性心内膜炎是严重感染，如何评估在血培养获阳性结果、患者已用抗菌药后是否能奏效，除了观察患者发热、中毒症状、血像等变化外，还可以做血清杀菌滴度试验。

该试验需采集患者在用药后血中药物浓度最高(峰值)和最低(谷值)水平时的两份血标本，待凝血后留取血清。将患者的血清及其1∶2 ，1∶4，1∶8，1∶16……稀释液中接种患者的致病菌，过夜孵育后测其血清能抑制致病菌生长的最大稀释度，即血清杀菌滴度。一般认为血清杀菌滴度在1∶8以上者治疗有效，而在1∶4以下者则治疗有可能失败。这试验不仅可用于预示感染性心内膜炎的预后，也可预示粒细胞减低合并败血症者的预后。其前提是必须培养获得致病菌。(编辑部)

(收稿日期：2008-12-18)