加快统筹城乡基本医疗保险建设之我见

蒋更生

摘要：通过对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的研究，总结了两种制度模式所存在的制度设计、运行机制和管理体制缺陷，并通过对厦门市城乡居民基本医疗保险一体化实践认识，总结了实行城乡居民基本医疗保险一体化，推进统筹城乡基本医疗保险建设的几点经验和对策，以促进医疗保险事业健康协调发展。

关键词：统筹城乡基本医保 城乡一体化居民医保 进程

党的“十七” 大提出了到2020年“覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立”的奋斗目标，统筹城乡居民的医疗保障体系建设正在全国各地实践、探索。作为“海西”建设先行区的厦门，2006年，在全国率先启动了“全民医保”，将尚未享有基本医疗保险的未成年人、城镇老年居民以及低保、残疾居民尽数纳入医疗保险；2007年底，厦门进一步加大了财政补助力度，着力提高民生保障水平，将新型农村合作医疗并入城镇居民基本医疗保险体系，建立起城乡统筹、全面覆盖的居民医疗保险制度；2008年7月，厦门实现新型农村合作医疗完全移交劳动保障部门；同时，建立起城乡一体的基本医疗保险信息管理系统，城乡居民使用统一的社会保障卡刷卡就医，向全民享有基本医疗保险的社会保障目标迈进。这意味着一个覆盖城乡、一个统筹城乡居民的城乡一体化医疗保障体系在厦门基本建立。厦门全民医保的经验和做法，为福建省加快推进统筹城乡基本医疗保险建设提供了借鉴和示范，实践表明，实行城乡一体化居民医疗保险极大地加快了统筹城乡基本医疗保险进程，显示了这项改革的生机与活力。

一、现阶段的医疗保险制度存在的问题

1.制度模式设计缺陷。当前，由我国传统的城乡二元户籍制度而衍生出的医疗保障体系仍实行城乡二元化制度模式，即在城镇实施职工医疗保险和居民医疗保险，在农村主要实行新农合。这种制度设计以不同的人群、职业和身份而设计的不同医疗保险制度，导致医疗保险政策不一，待遇悬殊，体制不顺，不同制度间的转换与连接缺乏灵活、有效，导致制度间的衔接机制不畅，增加医疗保险管理难度，容易引出政策上的相互攀比，甚至最终造成不同制度的不协调、不和谐，最终导致医疗保险整体失衡，不利于全民医保制度的全面推进，制约医疗保险事业发展。现阶段，社会环境正在发生深刻变革，城乡一体化发展趋势日趋加速、城乡资源统筹整合速度日益加快的社会背景下，两种模式的存在，既不利于统筹城乡医疗保险制度发展的整体规划，又不利于城乡差别的逐步缩小与消除，这种制度设计，更不利于代表参保人员利益的医疗保险第三方谈判地位巩固，削弱第三方谈判地位的提高。

2.运行机制的缺陷。医疗保险必须遵循“大数法则”，即参保人数越多，基金互济能力越强，医保待遇就越高，居民参保积极性也就更高，医疗保险抗风险的能力就越强，由此往复，医疗保险运行才能进入良性循环。城镇居民医保参保对象主要是城镇户籍人员，而新农合参保对象主要是农村户籍人员，参保范围广，扩面空间大。由于农村工业化、城市化进程不断加快，人口迁徙、流动以及身份转换频繁，二元户籍改革已是箭在弦上，城中村、村改居、退养上岸渔民等居民日益增长，特别是一些户籍改革先行地区已难以界定农村户籍与城镇户籍，难以界清分属不同的制度参保对象，由此带来了诸多问题，甚至出现多头参保或覆盖盲区和制度死角。不同的险种之间在参保与待遇支付交叉纠葛，给参保对象带来诸多不便，给经办机构带来烦恼与困惑。

职工医疗保险制度已在城镇实行多年，城镇居民参保对象大部分是老年人和未成年人，相比新农合参保对象，存在参保面窄，人群结构不均衡，共济能力不足；而新农合的参保对象则是农村居民，地域分散，参保面广，人群结构相对合理，但同时也存在着医疗卫生资源相对不足，医疗费用消费水平较低，待遇差，风险意识较为欠缺的特点，一旦发生疾病风险，容易导致农民因病致贫、因病返贫。同时由于缴费能力相对较低，参保意识不强，存在较大的扩面潜力，由此产生两种制度扩面机制上均存在一定的局限性。同时，由于两种制度分别隶属于不同的管理部门，在政策及具体经办上缺乏统一规划和协调，由此制约几种制度间的转移与衔接，影响了“可选择、可转移、可衔接”的无缝对接目标的实现。

3.管理体制的缺陷。目前，城镇医疗保险与新农合的经办、管理仍然分属不同的职能部门。这样的管理体制，容易产生政出多门、各自为战的局面，造成医疗保险经办部门疲于应付，使参保人员、医疗服务提供方难于适从，以至于给社会造成认识上的混淆，现象上的混乱。甚至出现了一些地方将新农合经办、管理机构干脆由镇卫生院管理经办，管、办不分，如此没有形成有效的供方制约机制，对医疗服务行为缺乏监督，削弱了医疗保险第三方付费机制，医疗费用难以控制，这种“既当运动员又当裁判员”，必然会带来道德风险，弱化监管力度，由此容易诱导医疗消费，加大基金支付风险。医、保合一容易导致基金封闭管理要求形同虚设，加大了基金管理风险，弱化了基金规范运行。

不同的医疗保险制度分属不同的职能部门管理，容易造成责任不清，相互观望，甚至推诿扯皮、效率低下的情况，容易出现缺乏规划的前瞻性及预见性，造成短期行为。由于职能的不清，等、靠、要及畏难的思想就有了根植的土壤，积极作为、主动作为的动力缺失就有理由。这种“九龙治水”而引发的旱涝无常的现象，容易引起系统性管理风险。同时,这种管理模式，加大了管理成本以及参保人员、医疗机构等社会成本，是导致医疗保险经办机构重叠、信息系统重复建设等浪费财政资金、浪费社会资源的根本原因，不利于节约社会资源。城镇医疗保险经过多年的发展已形成了一个专业化、规范化、信息化的队伍，只要适当地增加一些投入，提高其经办能力，充分发挥现有城镇基本医疗保险的管理资源、网络资源等优势，依附于其管理优势、技术优势、专业优势，整合现有的新农合业务，无需增加太大的管理成本，就可实现经办机构的一体化。

二、思考与对策

1.适时出台城乡居民医疗保险一体化政策。城乡居民医疗保险应根据各地社会经济发展，结合当地居民生活水平、健康需求等情况，因地制宜，适时、稳妥地出台城乡居民医疗保险一体化政策，突破户籍限制、城乡差别，研究制定一体化的政策体系。按照“可选择、可转移、可衔接”的要求，探索不同的制度间转移、衔接办法，研究建立“保基本”，鼓励自愿“高保障”等多层次医疗保障政策，以实现城乡居民医疗保险的全覆盖，加快推进我省统筹城乡的基本医疗保险进程。同时，在研究制定城乡居民医疗保险一体化改革的政策体系过程中，要特别注重城乡居民医疗保险整体规划，要做到制度统一、政策统一、管理统一，加强部门间的协调与配合，使城乡居民医疗保险制度更具开放性、科学性，从真正意义上实现城乡居民医疗保险一体化，实现统筹城乡的基本医疗保险目标。

2.加快公共财政支出均等化改革，优化公共财政支出结构，加大财政补助力度，提高民生保障支出比重。工业化、城镇化进程的加快为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，实现基本公共财政支出均等化改革已经驶入快车道，各级政府财力不断增强，对社会保障的投入明显增加。同时，城乡居民收入水平也明显增加，经济能力的显著增强为实现城乡居民医疗保险一体化创造了物质基础。只要不断通过制度优势和服务能力，增强制度吸引力，提高财政对农村居民补助水平，提高农村居民医疗待遇，优化农村医疗卫生资源，真正做到工业反哺农业，城市支持农村，加快推进城乡医疗保险一体化建设，破除城乡篱笆，突破政策束缚，合并融合居民医保与新农合两项医疗保障制度，将城乡居民全面覆盖到医疗保险制度内，就可以分化风险，提高城乡居民共济水平。要通过立法建立财政对医疗保障支出长效机制，确立医疗保障支出在财政支出中的比重，尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制，使政府真正担负起主导社会保障改革的责任，尤其是低收入和无收入人群的保障责任。只有这样，才能保证城乡居民医疗保险一体化长期性、稳定性，促进城乡居民医疗保险可持续发展。

3.加大城乡居民医疗保险信息化建设。医疗保险信息化是实现城乡居民医疗保险一体化的重要手段，是实现城乡居民医疗保险一体化又好又快发展的重要途径，医疗保险的海量数据处理及所涉及的社会面之广、工作量之繁重均脱离不了信息技术的支撑。因此，建立一个高起点的信息化服务平台是推进城乡一体化医疗保障体系的管理基础。要建立起一个覆盖城乡各个角落，具有强大而科学的基层服务平台与信息化网络，使城乡居民医疗保险服务通过信息网络而延伸和拓展到各个乡镇、村居，方便城乡居民参加医疗保险，提高医疗保险服务能力。

4.加大整合医疗保险经办资源力度，实行医疗保险归口管理。实行城乡居民医疗保险一体化，必须同时加快政府公共服务均等化改革，在城乡间营造一个便捷、开放、公平的医疗保险公共服务平台。必须进一步提高医疗保险经办服务管理能力，在基金管理、经办服务、制度监管水平上全面提升。在目前城镇医疗保险已实现了信息化、规范化、专业化管理，新农合的信息化、规范化、专业化建设尚有相当的进程，但由于两种制度分属不同的管理部门，客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪费，业务上也易出现交叉，不利于城乡居民医疗保险的经办、管理。在加快推进我省统筹城乡的基本医疗保险进程的同时，必须加大整合现有的医疗保险经办资源，实行医疗保险归口管理，统一经办平台，建立专业化的管理机构，提高服务能力与水平，早日形成市、县（区）、镇（街）、村（居）服务网络，构建起城乡一体化的医疗保险服务平台。

(作者单位:厦门市社会保险管理中心)