经尿道等离子电切高危前列腺增生９８例手术治疗体会

宋轶凡

[关键词] 经尿道等离子电切术；高危；前列腺增生

[中图分类号] R697+.32 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（c）-152-02

我院2005年4月～2007年12月收治98例高危前列腺增生患者，行等离子体汽化电切前列腺术治疗效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组98例，年龄70～89岁，平均79.5岁。其中，80岁21例。全部患者均有典型的前列腺增生（BPH）病史，平均病程8.6年，均有间断或连续药物治疗史。98例均有并发症，其中，并发原发性高血压22例（血压150～220/100～130 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。冠心病15例，陈旧性心肌梗死3例，房室传导阻滞4例，窦缓3例，心率 ＜40 次/min，慢支合并肺心病6例，糖尿病（空腹血糖11.3～22.8 mmol/L）19例，孤肾1例，原发性高血压病糖尿病4例，脑梗死后遗症并偏瘫4例，股骨干或股骨颈骨折内固定术后3例，长期膀胱造瘘术后3例，膀胱结石5例，膀胱歙室2例，血小板减少症4例。98例患者均行直肠指诊，血液生化检查，前列腺、残余尿（RUV），B超测定，前列腺特异性抗体（PSA）测定，最大尿流率（Qmax）测定，国际前列腺增生症状评分（IPPS），生活质量评分（QOL）评估。术前IPSS平均为27.6分；Qmax平均为5.9 ml/s；RUV平均为90.2 ml；Ｂ超：前列腺体积20～25 g 10例，26～50 g 49例，51～75 g 28例，＞75 g 11例；PSA：≤４ μg/Ｌ 71例，＞４ μg/Ｌ 27例；按Rous标准：前列腺Ⅲ度增生49例，Ⅳ度增生49例；按Sohlege手术危险分级，Ⅱ级41例，Ⅲ级57例。

1.2 手术方法

使用英国佳乐等离子双极内窥镜系统，切割功率120～160 W， 凝固功率60～80 W，采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。术中监测血压、心电、呼吸等指标，使用0.9%的生理盐水连续灌注法冲洗。应用等离子双极电切镜（F26，30°）经尿道插入膀胱，先观察膀胱各壁、输尿管开口位置、精阜及增生前列腺形态和大小。如果前列腺中叶增生明显，则于5、7点间用环状电切环由内膀胱颈口向外至精阜上缘切除中叶深达外科包膜，再分别切除右侧叶、左侧叶前列腺组织；如果以两侧叶增生为主，则先在6点处电切中叶形成从膀胱颈至精阜上缘标志沟，再在12点处切另一标志沟，然后依次切除左侧叶及右侧叶，最后小块薄片修整前列腺尖部。冲洗出前列腺碎块组织，术后放置三腔导尿管冲洗1～3 d，留置尿管3～5 d。手术时间一般25～85 min，平均55 min。

1.3 统计学处理

测量98例患者治疗前及治疗后1个月Qmax、PVR、IPSS及QOL，采用方差分析处理。

2 结果

本组术后常规行心脏、血压监护12～24 h，针对原有并发症对症治疗，常规使用抗生素。手术时间（45±30） min，最长85 min；出血量（60±30） ml；切割获取前列腺组织重量（40±25） g；术后冲洗时间（3±1） d；术后留管时间（3±1） d；术后住院时间（7±2） d。术中无被膜穿孔及闭孔神经反射发生，无水中毒发生；术前、术后电解质检查钾、钠、氯无明显变化；无尿失禁及附睾炎发生；尿路刺激症状几乎都存在，于拔管后2～4 d逐渐减轻、消退。术后随访2～26个月，平均14个月，术后继发出血或再次手术3例，其中，1例患者术后烦躁不配合治疗[1]，1例患者术后20 d因长时间骑自行车颠簸致出血，1例膀胱翕室冲洗水流不成回路至血块凝集；经再次置管冲出凝血块后冲洗2～3 d拔管痊愈。本组98例排尿困难症状明显改善，IPSS评分由术前27.6分降至8.5分，QOL由4.8分降至2.2分，Qmax由5.9 ml/s上升至16.0 ml/s，RUV由90.2 ml降至16.5 ml。经统计学处理，IPSS、QOL评分及Qmax、RUV术前术后比较差异有显著性，P＜0.01。

3 讨论

前列腺增生患者中高危患者比例随着人口平均年龄的延长而增加，其患者的器官功能随着年龄的增大不断衰退，给前列腺患者手术带来极大风险。本组患者年龄均＞70岁，同时并发有心、脑、肺、肾等重要脏器病变及糖尿病等至少一种以上并发症，为高龄并高危BPH 患者，由于BPH已发展到严重阶段，药物治疗已不能奏效，开放手术切除前列腺又有危险。等离子体汽化的基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质（生理盐水）形成动态等离子体，作用于组织产生电子汽化及电凝效果[2]。经尿道等离子体双极汽化电切术（TUPKVP）的优点是[3]：①使用生理盐水冲洗，避免电切综合症的发生；②低温切割，切割时表面温度40～70℃；③不需要使用负极板，提高了安全性。既能完成高危BPH患者的姑息性手术操作，又因等离子体双极汽化电切本身的安全性使高危BPH患者获得提高生活质量的有效治疗。从本组98例治疗的结果表明，术后Qmax明显增高、IPSS、QOL及残余尿量等临床指标均有明显改善，说明等离子体切割术治疗前列腺增生的效果是令人满意的，本组98例高龄并高危BPH患者均安全度过手术期，术后排尿均通畅。

高龄并高危BPH患者，术前须积极治疗各种伴随疾病；心血管疾病需在病情稳定后3个月行手术；糖尿病患者须将血糖控制在8.3 mmol/L以下；高血压病患者血压须控制在140/90 mm Hg左右并稳定一段时间；尿潴留致肾功能损害者须留置尿管或膀胱造瘘待肾功能改善后再行手术；血小板减少的患者予肌注白介素或输入血小板。手术医师要不断总结经验，细致手术操作，彻底切割、止血，以减少术后出血给患者带来的的损害。

在手术技术方面的体会是：①切割腺体越彻底、残存腺体越少，止血越容易、彻底。②切割腺体时要做到切割有序，对重要的血供处止血要仔细、彻底，如5、7点，膀胱颈口及精阜近端或两侧。③切割腺体时电切环运行要平稳、缓慢，充分发挥等离子的气化止血作用，小的血管在切割过程中可被电凝而不出血。④两侧叶增生已超过精阜远端时须将其切除，否则影响术后排尿，但在切除此处腺体时应采用小块薄片法并随时观察外括约肌反射，避免损伤外扩约肌出现术后尿失禁。

总之，等离子体汽化电切前列腺术可避免传统开放手术及电切术的诸多并发症及危险因素的发生，损伤小、手术时间短、术后疼痛轻、术后恢复快、并发症少，是前列腺切除手术的一种安全、有效的手术方式。

[参考文献]

[1]叶林,沈燕丽,侯旭,等.前列腺增生经尿道电切术后出血的原因与处理（附55例报告）[J].临床泌尿外科杂志,2005,1:27-29.

[2]余良,刘春晓,张风林,等.经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察（附50例报告）[J].临床泌尿外科杂志,2001,10:450-452.

[3]李长城,许靖,陈新辉,等.经尿道等离子电切治疗前列腺增生症68例体会[J].中国现代医生,2007,45(6):50-51.

（收稿日期：2008-10-12）