乳头溢液的诊断方法探究

孟　海

[摘要] 乳头溢液是女性比较常见的症状，有一部分就是恶性肿瘤的临床表现，明确诊断尤为重要。诊断方法包括影像学检查、乳管镜检查、细胞学检查及分子生物学标志物的检测。

[关键词] 乳头溢液；诊断方法

[中图分类号]R737.9 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）01（c）-137-01

乳头溢液分生理性溢液和病理性溢液两类。生理性溢液见于妊娠期和哺乳期妇女，而病理性溢液则是乳腺疾病的一种临床表现。其中最常见的疾病是导管内乳头状瘤，占全部病理性乳头溢液病例的70%左右。乳腺癌所致乳头溢液占全部病例的5%～15%。此外，囊性乳腺增生、乳腺导管扩张、乳腺炎等也可引起乳头溢液。所以，明确诊断至关重要。

1 导管造影

导管造影主要根据病变位置，导管内充盈缺损类型，导管阻塞与扩张来评估肿瘤良恶性。据统计：良性导管内病变78%位于大乳管，22%位于外周小乳管，表现为导管扩张、为光滑的充盈缺损。而癌位于外周的导管，表现为充盈缺损、导管阻塞，较少出现导管扩张。导管造影的敏感性为94%，特异性为55%。恶性肿瘤中有50%仅通过导管造影发现。由于射线对人体有一定的伤害，对乳房丰满、年轻女性或需要反复检查的患者并不合适，对乳管内微小病灶显示也不够满意。

2 B超

由于高频探头的问世，使超声检查在发现和鉴别乳腺疾病方面的作用越来越受到重视[1]。高频探头B超能直接看到导管内的病变，并能B超定位引导活检，包括不能触及肿块的病变。导管内乳头状瘤及导管内癌超声均可有导管扩张，扩张导管内见实性回声。但导管内乳头状瘤的实性回声形态规则，多为圆形或椭圆形；而导管内癌的实性回声形态不规则。经研究表明：B超与导管造影检查70%一致。B超在诊断恶性病变中比导管造影更敏感。因此，B超被看作导管造影的补充诊断工具，建议在导管造影前常规行B超检查。它具有无创伤、无痛苦、价廉、实时动态、可重复性等优点，且高频超声对导管内乳头状瘤及导管内癌的诊断有较大的意义。

3 磁共振

与B超和导管造影相比较MRI可明确显示肿块位置和分布。研究表明，MRI对主导管内的病变阳性预测价值为100%，特别是对恶性病变的准确性要高于导管造影和B超。对乳头溢液患者，导管造影或B超怀疑恶性或病变性质不清，可行MRI检查。在MRI检出的乳腺癌中，病变直径小于1 cm者占74%。MRI对乳腺检查的阳性符合率达到96%，其准确度及敏感度是其他检查手段无可比拟的，但是MRI检查存在用时长，费用高及钙化显示差等缺点。

4 X线钼靶摄影

X线钼靶摄影是世界公认的检测早期乳腺癌的有效方法。能够清晰显示乳腺的各个层次的微细结构，特别是微细钙化。而微细钙化是诊断乳腺癌的重要征象，导管内癌常见为成簇、细小、针尖样或短棒状钙化影伴或不伴软组织肿块影[2]也可仅表现为区段性分布钙化[3]，这对鉴别导管内乳头状瘤和导管内癌是很有帮助的。

5 乳管镜检查

乳管镜是最近发展起来的新技术，可直接看到乳腺导管系统内的病变，并引取溢液行细胞学检查和取组织进行病理学检查，对发生在乳晕附近一、二级较大导管内的病变，有独特的诊断价值。研究表明，对乳头溢液患者，导管造影、导管镜诊断率分别为89.1%和97.4%。导管镜可确定导管内是否有病变，病变的位置及性质，还可作为术中的手术引导。但由于其视野狭小，不能对肿块向外侵犯及与周围组织的关系进行观察，且价格昂贵，在推广方面受到一定的限制。

6 细胞学检查

乳头溢液细胞学在探测乳腺潜在病变是非常有用的，甚至在未触及肿块的乳腺。检查方法上，导管内吸引法比常规挤液法细胞学检查准确率更高。通过分析检查病例，非血性溢液患者中5%为恶性，而血性溢液患者中13%为恶性。脱落细胞学检查的敏感性为31.2%，特异性为97.4%。对于无明显肿块的乳头溢液患者，乳头溢液的细胞学检查及导管造影对诊断导管内病变是可信赖的方法。

7 分子生物学标志物检测

单独用细胞学标准诊断乳头溢液，敏感性低，目前的研究趋势是联合应用分子生物学标记与细胞形态学诊断乳头溢液。荧光原位杂交（FISH）检查导管灌洗液中染色体的畸变。研究表明，FISH的敏感性、特异性和准确性均为100%，而灌洗液细胞学的敏感性、特异性、准确性分别为33.3%、88.9%和83.3%。所以对细胞学检查不确立的患者，可行FISH检查，它是细胞学检查非常好的补充。另外，前列腺特异性抗原（PSA）及癌胚抗原（CEA）与之关系也在研究中。

笔者认为，临床上对于乳头溢液的患者，应首选B超检查，因其无创、价廉、可重复性等优点，结合乳头溢液的细胞学检查可初步诊断，对有条件的医院也可行乳管镜检查以提高诊断率。由于MRI的推广、费用的降低及无创性，临床的适用性增加，对提高临床诊断率很有帮助，必要时进行X线钼靶摄影可进一步确诊。

[参考文献]

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,1999.908.

[2]Feig SA. Ductal carcinoma in situ,implication for screening mammography[J]. The Radiologic Clinics of North America,2000,38:653-668.

[3]马捷,徐坚民,孙国平,等.乳腺结构扭曲征象X线分析［J］.中国医学影像技术,2007,3:527-531.

(收稿日期：2008-08-26)