心房纤颤伴二度房室阻滞心电图诊断探讨

施筱晶

【摘要】 心房纤颤（AF）伴二度房室阻滞（AVB）的心电图诊断，因其既可能是房颤波受阻导致隐匿性传导而引起干扰之生理现象，亦可能为明显或严重的心脏病。一旦诊断对医疗指导及对患者的心理压力均至关重要而特别敏感和慎重，常以“心房纤颤伴长R-R间期”描述。了解与结合临床是关键，当断则断，及时帮助和指导临床治疗。

【关键词】心房纤颤；二度房室阻滞； 诊断

AF伴二度VAB之所以诊断慎重，乃因房颤时，心房颤动波不规则，频率达到350～600 次/min左右，而能通过房室结下传到心室的房颤波仅为80次/min左右^[1]，为大多数房颤波受阻于房室结不能下传而发生隐匿性传导引起的一种干扰现象，仅此便可肯定房颤时已经存在二度VAB，当属生理性的；另外，经过药物、电除颤转复为窦律时，房室结功能正常，VAB消失，也提示房颤的长RR间期亦为干扰所致。但是，如果患者既有明显或严重的心脏病又有房颤时，二度VAB的发生率肯定高于2．7% 。AF伴二度VAB的诊断标准参考: ①平均心室率＜50 次/ min;②＞115 s的长R - R 间期出现3 次以上; ③室性(或结性) 逸搏出现3 次以上。诊断时主要依靠伴长R - R 间期(＞115 s) 的逸搏心律及其多次出现。服用洋地黄时,AF伴二度AVB 的心电图诊断标准与上述标准雷同。亦有认为因AF伴有隐匿性传导,房颤患者可能有长而不齐的R - R 间期,因此依靠长间期(如≥1． 5 s),诊断房颤伴高度房室传导阻滞是不可靠的而倾向于更严格的诊断标准:①平均心率＜50次/min;②＞2．5 s 的长R-R 出现3 次以上;③室性或交界区逸搏出现3 次以上^[1]。

本例心电图患者男，年龄79岁，于2008年5月27日入院，临床诊断：冠心病，喘息型慢性支气管炎，肺心病，高血压，糖尿病，脑动脉硬化。2008年7月23日24 h动态心电图记录可见：平均心率61次/min，偶发室性早博，长R-R间期＞1．5 s以上3618次，＞2．0S以上162次，＞2．5 S以上5次，最长RR间期达2．98S， 其中可见连续四个长RR间期达1．5-2．0S，连续3个长RR间期达1．8～2．4 S数次。

虽然本例心电图所示AF伴二度VAB的符合率不高，但是，根据患者多年冠心病史，2008年元月诊断患有AF，近期服用洋地黄半个多月，洋地黄是治疗心力衰竭伴AF 的常用药物。过量时能诱发或加重AVB ,使AF 的R - R间期延长，长RR间期发生在24 h中的任何时间，排除了自主神经张力明显增高加重房室结隐匿性传导的因素。所有这些临床资料依据，均可支持心电图诊断：AF伴二度VAB。停药18 d后跟踪检测24 h心电图：长R-R间期＞1．5 s以上331次，＞2．0 s以上3次，＞2．5 s以上为0。

参考文献

［1］ 郭继鸿.新概念心电图.北京大学医学出版社,2007：411.