１例甲状腺功能亢进合并重症肌无力临床护理

王　莺　徐秋玲　孔红娟

【摘要】 目的 甲状腺功能亢进合并重症肌无力患者的护理。方法 对中山大学附属第五医院收治患者的治疗与护理进行临床分析。结论 经验有利于在今后的工作中得以借鉴。

【关键词】重症肌无力；甲状腺机能亢进；护理

1 临床资料

患者女，41岁，4个月前无明显诱因出现眼睑下垂、四肢乏力，晨轻暮重，伴轻微咳嗽、咳痰，就诊当地诊所，诊断为“感冒”，予对症治疗(具体不详)，无明显疗效。3个月前，怕热、多汗、乏力、纳差明显，体质量下降5 kg，就诊当地医院，查甲功后诊断“甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性肌病”，予抗甲状腺功能亢进治疗，1个月后怕热、多汗等症状好转，而眼睑下垂、四肢乏力等症状仍无缓解。1个月前，原有症状加重，伴严重胸闷、气促，就诊斗门人民医院，诊断“急性呼吸衰竭”，予呼吸机辅助通气，行新斯的明试验(+)，诊断“甲状腺功能亢进合并重症肌无力”，在抗甲状腺功能亢进的同时，予大剂量的激素、吡啶斯的明等治疗，15 d后呼吸功能改善撤机出院。2 d前原有症状再发加重，就诊我院。查体：双睑下垂,甲状腺I度肿大，咽反射减弱，呼吸力弱，四肢肌力IV级，双肺呼吸音底可闻及少许湿啰音，心率 120次/min，第一心音亢进。疲劳试验(+)，新斯的明试验(+)。诊断为“甲状腺功能亢进合并重症肌无力”，在控制甲状腺功能亢进的同时，予大剂量的激素、吡啶斯的明等控制重症肌无力，并予抗炎(信力欣)、化痰(沐舒坦)等治疗，1周后肌无力、咳嗽、咳痰等症状均有明显好转，停用抗炎、化痰等治疗，并将激素减量，并行I131治疗，次日出现心悸、发热、多汗，体温 36．5℃，心率 130次/min，3 d后症状进一步加重。胸部CT示：左下肺有一阴影(性质待定)，查甲功：FT314．54 pg/ml(参考值：1．45~3．45 pg/ml)，FT4 6．8ng/ml，(参考值：0．71~1．85 ng/ml)TSH 0．118 uIU/ml(参考值：0．49~4．67 uIU/ml)，考虑在感染未完全控制的情况下，I131治疗导致甲状腺滤泡破坏引发甲状腺功能亢进危象，予“PTU 200 mg 1次/6 h，心得安20 mg,1次/6 h，氢化可的松 200 mg，1次/d”，以及抗感染,控制肌无力，补液,纠正电解质紊乱,吸氧,物理降温等综合治疗。两次痰培养结果均为铜绿假单胞菌，根据药敏结果换用对培养菌敏感的抗生素。抗炎治疗14 d后咳嗽、咳痰等症状明显好转，复查胸片：左下阴影大部分吸收，甲功：FT36．19pg/ml(参考值：1．45~3．45 pg/ml)，FT4 1．29ng/ml，(参考值：0．71~1．85 ng/ml)TSH 0．001 uIU/ml(参考值：0．49~4．67 uIU/ml)停用抗炎药、抗甲状腺功能亢进药调整到常规剂量，2 d后出院，嘱其门诊随诊。

2 讨论

重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体介导的,细胞依赖及补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经支配的肌肉特别是眼外肌最易累及，常为早期或惟一症状；经休息或用抗胆碱酯酶药物后可缓解；本例患者即以眼外肌的受累为首发表现。

甲状腺功能亢进伴发肌肉病变称为甲状腺功能亢进肌病。临床上依据其发病特点和病变涉及的部位不同分为急性甲状腺功能亢进性肌病、慢性甲状腺功能亢进性肌病、甲状腺功能亢进性周期麻痹、甲状腺功能亢进性眼肌麻痹和甲状腺功能亢进伴重症性肌无力等五种。甲状腺功能亢进性周期麻痹临床相对常见，即使在血钾正常时亦可发生^[1]，有人报道非选择性的B受体阻滞剂可以改善、防止甲状腺功能亢进周期性肌麻痹的发生^[2]。肌病的严重程度大多数与甲状腺功能亢进的严重程度呈平行关系，甲状腺功能亢进控制后，肌病即好转。一般认为,甲状腺功能亢进并不直接引起重症肌无力,但过量的甲状腺素会降低乙酰胆碱与胆碱能受体的结合力^[3]。

甲状腺功能亢进和重症肌无力均为与遗传有关的自身免疫性疾病，两者可同时发病，也可先后发病，可能与其具有共同的免疫、遗传机制有关，研究发现在MG患者中有17．5%合并桥本甲状腺炎。在甲状腺功能亢进合并重症肌无力患者中TSH受体抗体滴数与乙酰胆碱受体抗体滴数呈正相关。甲状腺功能亢进性肌病和重症肌无力的某些临床症状十分相似使二者难以鉴别。本例患者在院外误诊，以致延误治疗，使病情加重，并发肌无力危象，导致呼吸衰竭。对于甲状腺功能亢进的患者，一旦出现肌无力，要注意排除重症肌无力。

甲状腺功能亢进危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。本例患者在感染未得到充分有效的控制时，行放射性碘治疗，导致甲状腺功能亢进危象，险些危及生命。重症肌无力患者咳嗽发射、咽反射减弱或消失，痰液引流不畅，极易并发感染，因此保持呼吸道通畅,防治肺内感染等并发症的发生，是确保治疗或抢救成功的关键。

3 护理

3．1 心理护理 患者常出现绝望焦虑无助，应耐信细致解释安慰，讲明只要积极配合治疗可恢复，讲清目的，护患交流卡，卡片上写明各不适及需要，以便护患间交流，经济负担大，树立信心。

3．2 营养失调低于机体需要量，与基础代谢率增高，蛋白质分解加速有关，饮食高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食，提供足够热量和营养以补充消耗，满足高代谢需要。成人每日总热量应在12 552~14 644 kJ以上，约比正常人提高50%。蛋白质每天l~2 g／kg，膳食中可以各种形式增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡。给予高热量、高蛋白饮食。吞咽困难或咀嚼无力者给予流质或半流质，必要时鼻饲。进食宜在口服抗胆碱脂酶药物后30~60 min，以防呛咳。

3．3 潜在并发症甲状腺功能亢进危象 病情监测原有甲状腺功能亢进症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热(39℃以上)、多汗、心悸、心率达120次／min以上，伴纳减、恶心、腹泻等应警惕发生甲状腺功能亢进危象。甲状腺功能亢进危象紧急护理措施： 保证病室环境安静；严格按规定的时间和剂量给予抢救药物；密切观察生命体征和意识状态并记录；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身、以预防压疮、肺炎的发生。

3．4 药物护理 有效治疗可使体质量增加，应指导患者按时按量规则服药，不可自行减量或停服。避免应用一切加重神经肌肉传递障碍的药物，如吗啡等。

3．5 定期监测体质量、血BUN值 患者能按医嘱服药，患者能保证足够热量和营养的摄入，恢复并维持正常体质量，提高对疾病的认知水平。

3．6 减少不良刺激，合理安排生活 保持居室安静和轻松的气氛，限制访视，避免外来刺激，满足患者基本生理及安全需要。一旦出现重症肌无力危象，应迅速通知医生；给氧、吸痰、做好气管插管或切开、人工呼吸机的准备工作；备好新斯的明等药物，尽快解除危象。

3．7 帮助患者处理突发事件 以平和、耐心的态度对待患者，建立相互信任的关系。与患者共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助患者处理突发事件。

3．8 健康教育 教育患者有关甲状腺功能亢进的临床表现、诊断性试验、治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法。上衣宜宽松，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多，加重病情。服用抗甲状腺药物者应每查血象1次∕周。每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体质量，脉搏减慢、体质量增加是治疗有效的重要标志。每隔1~2个月门诊随访作甲状腺功能测定。出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体质量锐减、突眼加重等示甲状腺功能亢进危象可能应及时就诊。掌握上述自我监测和自我护理可有效地降低本病的复发率。

参考文献

［1］ Wu CC，Chau T，Chang CJ，et al.An unrecognized cause of paralysis in ED:thyrotoxic normokalemic periodic paralysis.Am J Emerg Med,2003,21(1):71-73.

［2］ Kung AW.Clinical review:Thyrotoxic periodic paralysis:a diagnostic challenge.J Clin Endocrinol Metab，2006,91(7):2490-2495．Epub 2006 Apr 11.

［3］ 潘素琼 朱秀清.甲状腺机能亢进症合并重症肌无力研究进展.华南国防医学杂志,2004,18(6):27-28.

［4］ 牟利宁，李海霞，李伟.对糖尿病患者运动和饮食的干预.国外医学护理学分册,2005,24(8):416-417.