消化性溃疡的治疗体会

杨庆文

【关键词】消化性溃疡

消化性溃疡发病率较高，且病因复杂，治疗药物众多，尤其近年来新药的不断出现，使治疗该病的药物选择性大大增加。与此同时也带来了一些不良反应，如盲目追求新药，增加了患者的经济负担；多重用药导致了不良反应的增加，不合理配伍对疗效的影响等。为此笔者近年对消化性溃疡的治疗进行了一些初步探讨，现将有关体会简述如下。

1 抗酸治疗

质子泵是胃酸分泌的重要环境，质子泵抑制剂(PPI)可明显减少胃酸分泌。

1．1 奥美拉唑 奥美拉唑是1979年合成并应用于临床，具有强大的抑酸作用，口服1周后，胃酸分泌被明显抑制。其作用强，止痛速度快，持续时间长，疗程短。常用量为每次20 mg，2次/d口服。主要适用于十二指肠溃疡和胃溃疡，也可用于反流性食管炎等。PPI和H2受体拮抗剂相比，能使溃疡愈合更快，但停药后仍有复发的可能，使溃疡不能得到根治。

1．2 兰索拉唑 1992年首先在日本研制，为第二代PPI。本品的抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。

2 幽门螺杆菌(Hp)

对Hp感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时Hp消失，根除指药物治疗结束后至少4周无Hp复发。临床上要求达到Hp根除，消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表明，在中性pH条件下，Hp对青霉素类、氨基糖类、头孢菌素类、氧氟沙星、大环内酯类、利福平等高度敏感。由于大多数抗菌药物在胃内低pH环境中，不仅活性降低，还不易穿透黏液层作用于细菌。因此，Hp感染不易根除。迄今为止，尚无单一药物能有效根除Hp。

3 铋剂

胶体果胶铋可在胃黏膜上形成一层牢固的保护膜，覆盖溃疡面，拮抗胃酸、胃蛋白酶对溃疡面的侵蚀，从而发挥促进溃疡愈合的作用；胶体是胶铋还具有杀灭Hp的作用。

4 联合治疗

4．1 病例选择 45例患者在治疗前均明确诊断为消化性溃疡，随机分为两组。“三联2周疗法组”23例，男16例，女7例，年龄21~63岁，平均41．6岁；平均病程4．6年；其中胃溃疡8例，十二指肠球部溃疡12例，复合性溃疡3例。“四联2周疗法组”22 例，男14例，女8例，年龄23~68岁，平均44．7岁；平均病程4．9年；其中胃溃疡9例，十二指肠球部溃疡11例，复合性溃疡2例。

4．2 三联2周疗法 奥美拉唑20 mg，2次/d；甲硝唑0．4，2次/d；阿莫西林500 mg，3次/d。连用2周，4周后复查，溃疡愈合率达89%以上，Hp根除率达86%以上。

4．3 四联2周疗法 奥美拉唑20 mg，2次/d；甲硝唑0．4，2次/d；阿莫西林500 mg，3次/d；胶体果胶铋200 mg，4次/d。连用2周，4周后复查，溃疡愈合率达92%以上，Hp根除率也达90%以上。

4．4 疗效评定 用药2周后，“四联2周疗法”溃疡愈合率达92%以上，Hp根除率也达90%以上。和“三联2周疗法”的溃疡愈合率89%，Hp根除率86%相比，“四联2周疗法”和愈合率和根除率明显优于“三联2周疗法”。

5 讨论

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，是由于胃、十二指肠黏膜侵袭因素和黏膜自身防御-修复因素之间失衡所致，当侵袭因素增强，自身防御-修复因素减弱时，可出现溃疡。自1910年提出“无酸无溃疡”的学说之后，多年来治疗溃疡病侧重于减少胃酸。1976年第一代抑酸药问世，其应用于临床以后，出于其强有力的抑酸效果，使溃疡病的疗效大为改观。

1982年Hp被发现，随着研究工作的深入，发现Hp与溃疡病的发病和复发密切相关。Hp凭借其毒力因子作用，诱发胃或十二指肠黏膜发生炎症和免疫反应，损伤局部黏膜的防御-修复机制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠黏膜损害和溃疡形成。杀死Hp后顽固性溃疡容易愈合，根除Hp可以大大降低溃疡的复发率(10%以下)。因此人们又提出“无Hp无溃疡”的学说，认为Hp是溃疡的一个主要病因。1994年美国国内卫生研究院召开的会议，认为“溃疡病不论初发或复发，凡Hp阳性的，除抑酸治疗外，都应该进行根除Hp的治疗”。根除Hp已成为治疗Hp阳性溃疡的必要措施。因此现在治疗溃疡病的方案应是既能促进溃疡愈合，又能根除Hp。Hp一旦被根除，再感染率为可大为降低。

以奥美拉唑为基础的“四联2周疗法”可获得较高的溃疡愈合率和Hp极除率，且安全性较高。奥美拉唑可有效抑制胃酸的分泌；除此之外，奥美拉唑还可以抑制幽门螺杆菌生长，奥美拉唑在联合用药时抑制胃酸的分泌，为不耐酸的抗生素发挥作用，提供了一个较好的pH环境，协同根除幽门螺杆菌感染。克拉霉素属新一代大环内酯类药物，在酸性环境中较稳定，是已知抗生素中对幽门螺杆菌作用较强的药物之一。阿莫西林的血药浓度比氨苄青霉素高1倍。胶体果胶铋除保护胃黏膜，还具有杀灭Hp的作用。因此，“四联2周疗法”对于消化性溃疡可取得较好的疗效。