非体外循环冠脉搭桥术后近期疗效观察

张成作　李　炎　王　程　贾红雨　栗　春

【摘要】 目的 对比传统体外循环冠状动脉旁路移植术评价非体外循环冠状动脉旁路移植术后近期临床疗效。方法 入选36例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，分体外循环冠脉旁路移植术组15例，非体外循环冠脉旁路移植术组21例，记录两组临床常见并发症等近期临床效果指标。结果 非体外循环冠脉旁路移植术组与体外循环冠状动脉旁路移植术组在桥血管数、住院期间死亡率方面差异无统计学意义(P>0．05)。非体外循环冠脉旁路移植术组在心律失常、住院时间、引流量、血肌酐等方面优于体外循环冠状动脉旁路移植术组(P<0．05)。手术时间明显少于体外循环冠状动脉旁路移植术组(P<0．01)。住院期间两组死亡率均为0。结论 在有适应证情况下，非体外循环冠脉旁路移植术治疗冠心病安全可行，与体外循环冠状动脉旁路移植术相比，可以减少患者手术时间、减轻各脏器功能损害，住院时间，在临床疗效上具有优势，近期临床疗效较好。

【关键词】冠状动脉旁路移植；体外循环；疗效

The observison after off-pump coronary artery bypass grafting

ZHANG Cheng-zuo，LI Yan，WANG Cheng,et al.Department of Cardiovascular Surgery,Central Hospital of Fushun，Liaoning,113006，China

【Abstract】 Objective To compare the traditional off-pump coronary artery bypass grafting evaluation of the off-pump coronary artery bypass graft clinical efficacy in the near future.Methods The selected 36 cases of coronary heart disease，at off-pump coronary artery bypass grafting group of 15 cases，off-pump coronary artery bypass grafting group of 21 patients，two groups of clinical records，such as a common complication in the near future clinical results indicators.Results Off-pump coronary artery bypass grafting group and pump coronary artery bypass graft in the group，hospital mortality was no significant difference(P>0．05).Off-pump coronary artery bypass grafting arrhythmia in the group，length of stay，drainage，better than serum creatinine in areas such as off-pump coronary artery bypass grafting group(P<0．05).Operation time is less than clear pump coronary artery bypass grafting group(P<0．01).Hospital mortality rates are two groups of 0.Conclusion With indications，the off-pump coronary artery bypass grafting safe and effective treatment of coronary heart disease，and off-pump coronary artery bypass grafting，patients can reduce the operation time to reduce the damage to the organ，hospital time，in clinical efficacy has advantages and better clinical effect in the near future.

【Key words】Coronary artery bypass grafting; Cardiopulmonary bypass; Effect

近年来，随着饮食结构的变化、社会心理压力增加等因素，我国的冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atheroselerotie heart disease，CAHD)患者数量迅速增加，40岁以上人群CAHD发病率达到2%~4%，正逐渐成为成人心脏外科的主要病种，严重危害着人民的健康。体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)冠状动脉旁路移植(conventional coronary artery bypass grafting，CCABG)是CAHD外科治疗的主要措施，而人口的老龄化和患者对生活质量日益的重视，一方面要求减轻手术创伤，另一方面合并有高危因素而要求手术的患者不断增多，因此，非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pmup coronary artery bypass grafting，OPCAB)得到越来越多的重视，并己成为CAHD外科治疗领域的一种新趋势，故本观察从临床近期疗效方面研究非CPB与CPB下CABG治疗CAHD的手术效果。

1 对象与方法

1．1 研究对象及分组 顺序入选抚顺市中心医院2006年7月至2008年7月间心血管外科病房收治CAHD患者36例，其中男29例，女7例，平均(65．3±12．7)岁，随机分成OPCAB组21例，其中男17例，女4例，平均(63．8±10．2)岁，CCABG组15例，男12例，女3例，平均年龄(67．5±13．7)岁。排除急诊心肌梗死搭桥、心瓣膜手术、室壁瘤切除术、先天性心脏病、心肌病、急性感染者。

1．2 麻醉及手术方法 所有患者均采用统一麻醉方法手术前24 h肌内注射地西泮10 mg，30 min肌内注射吗啡0．1 mg/kg、东莨菪碱0．3 mg。咪唑安定0．05~0．1 mg/kg，芬太尼5~10 μg/kg，哌库溴铵0．10~0．12 mg/kg诱导，静脉泵入芬太尼，异丙酚把控输注，间断追加哌库溴铵维持，常规泵入异山梨酯。术中密切记录血压、心率、心律变化，即时调整药物及液体入量，气管插管后容量控制通气8~10 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持呼气末PCO₂25~30 mm Hg，升主动脉阻断期间停止机械通气，维持气道内压力5~10 mm Hg。

1．2．1 手术方法 所有患者术前常规给予间断吸氧及心内科治疗，术前停服抗血小板药5个半衰期，手术由同一术者完成，完全再血管化。OPCAB组常温下胸骨正中切口，取左乳内动脉或桡动脉及大隐静脉备用，给予肝素1 mg/kg，维持ATC 300 s，显露前降支，放置定位器调整心尖及血管稳定器，应用异丙酚、β受体阻滞剂维持心率在(70±10)次/min，收缩压(100±10)mm Hg，切开左前降支，局部脉冲喷射CO₂保持吻合部位的无血，用8-0Porlnee缝线连续缝合，作旁路与目标血管的吻合，同法依次吻合对角支、钝缘支、右冠状动脉的远段。近端吻合将收缩压降至90 mm Hg，部分钳夹主动脉后选用6-0Porlene缝线完成吻合，检查各吻合口无出血，术毕用鱼精蛋白按1．5C∶C1中和肝素，放置引流管关胸。术后常规静脉泵入异山梨酯0．5~1．0 μg/(kg•min)，入ICU行心电图、有创动脉压、中心静脉压、电解质、引流量和血气分析等监测，同时按医嘱服药。CCABG组患者3 mg/kg标准肝素化，维持ATC>480 s，升主动脉插供血管，从右心耳插单房静脉引流管，主动脉根部插灌注管，冠状静脉窦置逆灌管，建立CPB。中度低温(28℃~30℃)主动脉阻断后顺灌/逆灌冷血含钾停跳液，表面置冰行心肌保护，每隔20~30 min灌注1次，显露靶血管用7-0或8-0Prolene线依次作静脉、动脉桥与靶血管吻合，完成远端吻合后，开放主动脉，夹主动脉侧壁钳并打孔，用6-0 Porlene线作静脉桥-升主动脉近端吻合口，完成冠状动脉搭桥。术毕1．5C∶C1鱼精蛋白中和肝素。放置引流管后关胸，术后监护及用药同OPCAB组，所有手术均顺利完成。聚丙酮中空纤维外走血希健Ⅰ型膜式氧合器由西安西京医疗用品有限公司提供，Starfish心脏定位器及章鱼吸盘式心脏稳定器(Octopus)由美国美敦力公司提供。

1．3 评价 对比分析两组患者术前资料及常见并发症、手术时间、引流量、住院死亡率等指标。

1．4 统计学方法 所有统计学资料均由SPSS 15．0版本软件数据包处理，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ²检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组基线情况比较 所有入选者均按要求完成手术治疗及血液标本采集，资料完整，可供统计学评估，两组间的年龄、性别、体重指数及冠状动脉病变支数等比较，差异无统计学意义(P>0．05)，两组间基线值一致，具有可比性。见表1。

2．2 两组患者早期临床情况比较 OPCAB组与CCABG组在桥血管数、住院期间死亡率方面差异无统计学意义(P>0．05)。OPCAB组在住院时间、引流量、血肌酐等方面优于CCABG组(P<0．05)。手术时间明显少于CCAGB组(P<0．01)，住院期间两组死亡率均为0。OPCAB组（4例，19．05%）肺部感染（5例，23．81%）明显低于CCABG组。见表2。

3 讨论

目前，我国的CAHD患者数量迅速增加，CAHD的外科治疗是心脏外科面临的一个迫在眉睫的课题。CCAGB是目前CAHD外科治疗的主要措施，自从1962年DvadiSbaistno完成了世界上第一例CAGB以来，随着手术技术的提高，术中心肌保护措施的完善和更多动脉血管作为移植物的应用，CCABG在治疗CAHD中己经取得了满意的手术安全性和治疗效果。在心脏停跳下进行血管的吻合，虽然手术视野暴露好，吻合方便，但与CBP和插管有关的并发症比较多，CABG的手术死亡和并发症主要与CPB、脏停跳和低温有关^[1]，因此，OPCAB得到越来越多的重视，并己成为CAHD外科治疗领域的一种新趋势，手术过程不用CPB，不灌注心脏停跳液，在常温心脏跳动下完成，从而避免CPB对人体正常生理状态的影响，减少了手术操作损伤^[2]。现在OPCAB己可以完成包括回旋支在内的多支病变冠状动脉搭桥，可覆盖任何目标血管^[3]。从理论上说，所有CAHD患者均可行OCPAB，特别适用于有高龄、心功能低下(EF<4%0)、肝肾功能不全、升主动脉钙化、有出血倾向、再次手术等高危因素或CBP禁忌证的患者^[4]。

本研究显示OPCAB与CCABG相比，具有很多优势，这主要得益于避免了CPB过程中的病理生理干扰所导致的脏器损害。CCABG组肺部并发症高于OPCAB组，可能是由于OPCAB术后机械通气时间的缩短，可以避免机械通气导致的气道损伤，减少术后呼吸功能不全、呼吸道感染等呼吸系统并发症的发生，说明CBP过程对于肺功能有不同程度的损害，体外循环激活全身炎症反应，导致微血管通透性增加，术中转流时肺通气停止，处于萎陷状态，都会引起肺功能损害，表现为肺容量减少、通气/血流比例失调、表面活性物质活性减低等，OPCAB组术后心律失常发生率少于CCABG组，可能源于CPB过程的影响，虽然CPB中的心肌保护技术一直受到高度重视，不能完全避免心肌的再灌注损伤，OPCAB中短时间阻断冠状动脉的血流虽然也可能造成心肌损伤，但损伤的程度要较CPB轻的多，另外，CPB中补体激活、细胞素的释放、伴随着粘附分子表达的白细胞激活和各种物质的产生能够导致全身炎症反应的发生与发展，进而造成器官功能受损。由此可见，OPCAB能较CCABG明显减轻术后脏器功能的损害，改善预后。本研究中两组术后肌酐为(105．65±19．42)mmol/L ；(139．41±38．61)mmol/L(P<0．05)。OCPAB组明显低于CCABG组，证实了CBP过程对于各脏器功能均有不同程度的损害。由于OPCAB组避免CPB，免除心脏插管过程，手术时间也短于CCABG组，术后OPCAB组住院时间较CCABG组相对缩短。

综上所述对照研究OPCAB和CCABG近期临床疗效证明OPCAB由于避免了CPB对正常机体生理功能的影响，减少了手术操作对心肌的损伤，是治疗CAHD安全可靠的手术方法。与CCABG相比，可以减少患者手术时间、减轻各脏器功能损害，住院时间，在临床疗效上具有优势。但由于本研究样本量偏少，观察时间短，其远期效果有待于进一步临床研究验证。

参考文献

［1］ Magovem JA，Benekart HD，Lnadreneau RJ etal Morbidity，cost，and six-month outcome of minimally invasive direct coronary artery bypass grafting Ann Thorae Surg，1998，66(4):1224-1229.

［2］ Kilger E，Piehler B，WeisF，et al.Markers of myocardial ischemia after minimally invasive and conventional coronary operation.Ann Thorae Surg，2000，70(6):2023-2028.

［3］ Calafiore MA，Gimmarco GD，Teodori G，et al.Midterm results after minimally invasive coronary surgery(LAST operation)J Thorac Cardiovase Surg，1998，115(4):763-771.

［4］ Shennib H，Endo M，Benhmaed O,et al.Surgical revascularization in patients with poor left ventricular function:On-or off-pump.Ann Thorae Surg，2002，74(4):1344-1347.