血液透析联合血液灌流治疗２０例危重型急性药物及毒物中毒的临床体会

马文录　路永光　许见丰　邢英英　张欲荣

血液灌流（Hemoperfusion， HP）是将患者的血液引出体外进入灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，以达到净化血液的目的，HP最常用的吸附材料是活性炭和树脂。1948年，Muirhead等用树脂人工肾吸附尿素，1964年Yatidis首先用活性炭进行血液灌流用于治疗尿毒症，本世纪70年代后由活性炭及树脂材料制成的血液灌流器广泛应用于药物及毒物中毒的抢救中，现将我院自2005年3月至2008年5月开展血液透析联合血液灌流（HP+HD）救治20例急性药物及毒物中毒报告如下。

1、病例与方法

1.1病例：20例患者中，有机磷农药中毒4例，安定类镇静药物7例，毒鼠强中毒2例，氨苯碱中毒1例，噻庚啶中毒1例，高度酒精中毒3例，毒蛇咬伤1例，除糖灵中毒1例。其中男11例，女9例，年龄16～80岁，平均44.2岁，中毒至血液净化时间约6～72 h，所有20例皆为出现昏迷，呼吸不规则及呼吸机麻痹的危重患者，设立对照组18例，是同期收治的因非医疗原因，不能做血液净化治疗的危重型中毒患者，两组一般情况，经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法：本研究的36例患者均经口服中毒，有2例患者（有机磷中毒）通过皮肤吸收中毒，发病12 h内给予洗胃治疗，12 h以上患者不予洗胃，全部患者给予吸氧—呼吸机支持（其中8例患者给予气管插管给予有创呼吸机治疗）及其他生命支持治疗，有机磷中毒患者均给予解磷定及阿托品治疗，使患 者达到阿托品化逐渐减量维持治疗，治疗组在基础治疗上加用HP+HD治疗，血液灌流器采用珠海丽珠公司生产的HA-230、HA-330型，树脂血液灌流器，所有治疗组患者均采用深静脉插管建立血管道路。血液灌流器串联于透析器之前，采用低分子肝素立迈青抗凝及治疗，根据患者凝血系列化验及有无明显出血倾向选择肝素用量，血流量150～200 ml/min，每组治疗时间3 h，对服毒量大、病情极危重的患者，中间更换灌流器，继续治疗，治疗周期为每天1次或隔日1次，所有灌流器及透析器均采用肝素盐水预冲。

1.3统计学处理、计量资料用均值±标准差（~x±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果：治疗组患者昏迷持续时间，呼吸机撤机时间，平均住院天数，明显短于对照组，治愈率明显高于对照组，病死率明显低于对照组，临床疗效两组对比见表1。

3、讨论：大孔中性吸附树脂是一种强效吸附剂，首先应用药物中毒的临床抢救，吸附剂对低容量分布的低量蛋白结合率的药物或毒物具有较强的清除能力，清除脂溶性高与蛋白质结合的药物和毒物血液灌流优于血液透析，HP可以有效的吸附患 者体内毒物而且可以吸附多种炎症介质，从而减轻毒物对重要器官的损伤，并可以降低全身炎症反应，减少多脏器功能不全的发生，但是单纯血液灌流不能超滤多余水分，对伴有、肺水肿、脑水肿的患者是不适应的，另一方面，血液灌流不能纠正酰碱平衡和电解质紊乱，血液透析可以纠正酸碱中毒及电解质紊乱，单纯HP可以清除各种毒物但在体外循环中无恒温装置，极易发生凝血故联合血液透析可较好的弥补这些缺点，HP+HD联合治疗提高了对毒物的清除能力，缩短了治疗时间，我们的经验表明，对急性危重中毒的患者，HP+HD治疗的时间最好在12 h以内，若时间超过72 h，治愈率将明显下降，且对中毒较重、多种药物联合中毒的患者应在第一次净化治疗时，使用2～3个灌洗器以便在最短时间内使药物浓度在血浆内下降，但反跳仍是血液净化中经常出现的一幕，治疗间期，患 者可能会出现病情突然加重，患者再次昏迷，有经验的医师此时并不慌张，因为分布在肌肉及脂肪中的药物及毒物再次入血是其原因，这时我们应及时为患 者做再次吸附治疗，患者的情况将很快得到改善。

在治疗中，建立有效的动静脉通道固定好穿刺肢体，以保证足够的血流量，做HP治疗时应警惕空气栓塞，预冲灌流器及管道时，务必将空气排净，我们的经验是防止凝血应在预冲灌流器时加200 mg肝素，且在引血后，血液通过灌流器时迅速将血流速提升至120 ml/min，这样凝血的机会会大大减少，丽珠公司生产的树脂灌流器发生过敏的机会极少，我院在的研究中未使用抗过敏药物，无一例过敏反应，值得强调的是在危重症药物及毒物中毒的治疗中，不能放弃其他相应的治疗措施，如洗胃、吸氧、导泻、呼吸兴奋剂 、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。尤其是伴有呼吸衰竭及严重的低氧血症应及早上无创或有创机械通气，以改善愈后，降低死亡率，通过本次研究，进一步证明HP+HD治疗重度中毒患者的可行性及有效性，在临床上我们收到明显疗效，为抢救各种药物及毒物中毒提供了广阔的治疗平台，临床推广价值极大。