内镜下乳头括约肌切开术在非胆源性重症急性胰腺炎治疗中的作用

张筱凤 张啸 杨建锋 范震 吕文 郭英辉 林秀英

·论著·

内镜下乳头括约肌切开术在非胆源性重症急性胰腺炎治疗中的作用

张筱凤 张啸 杨建锋 范震 吕文 郭英辉 林秀英

目的探讨经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)和鼻胆管引流术(ENBD)在非胆源性重症急性胰腺炎(SAP)治疗中的作用。方法73例非胆源性SAP患者按随机法分为内镜治疗组(35例)和对照组(38例)。对照组采用内科非手术治疗；内镜治疗组在入院后72 h内行EST和ENBD。检测治疗前及治疗后24 h、3 d、7 d血清淀粉酶；观察入院后腹痛缓解、肠功能恢复情况；记录两组患者病死率、并发症发生率、中转手术率、住院天数。结果内镜治疗组插管成功率94.3%(33/35)，无相关操作并发症；治疗前及治疗后24 h、3 d、7 d血清淀粉酶水平分别为(1376±131)U/L、(675±49)U/L、(238±49)U/L、(75±13)U/L，治疗前和治疗后24 h与对照组无显著差异，治疗后3 d、7 d均较对照组显著降低(Plt;0.01)。内镜治疗组患者腹痛缓解显效率48.6%，有效率37.1%，显著高于对照组的26.3%和28.9%(Plt;0.05)。两组患者均无病死。发病30 d内内镜治疗组并发症发生率为14.3%，中转手术率为2.86%，显著低于对照组的44.7%和21.1%(Plt;0.01和Plt;0.05)。内镜治疗组平均住院(27.6±4.0)d，比对照组的(41.7±5.9)d显著缩短(Plt;0.05)。结论发病72 h以内采用EST和ENBD治疗非胆源性SAP效果明显优于内科非手术治疗，且安全、可行。

胰腺炎，急性坏死性； 括约肌切开术，内窥镜； 治疗； 鼻胆管引流术

重症急性胰腺炎(SAP)是消化科常见的危重急腹症，因发病急、发展快、病情凶险、病死率高达10%～35%而成为目前临床上一大难题[1]。随着内镜逆行胆胰管造影(ERCP)技术的发展，通过内镜行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)和鼻胆管引流术(ENBD)对胆源性SAP的治疗作用已得到肯定[2-3]，可明显提高治愈率，降低病死率。近年来，非胆源因素(如酒精性、高脂血症性)SAP比例有所增高，对非胆源性SAP是否行EST+ENBD尚有争议。我们采用EST+ENBD治疗非胆源性SAP，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

2002年10月至2007年10月我院共收治73例非胆源性SAP患者，诊断均符合2003年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”的标准[4]。患者按随机法分为内镜治疗组及对照组。内镜治疗组35例，其中男22例，女13例，年龄29～84岁，平均年龄(52±15)岁，病因为暴饮暴食9例，酒精性7 例，高脂血症性11例，其他8例；对照组38例，其中男17例，女21例，年龄26～83岁，平均年龄(58±17)岁，病因为暴饮暴食11例，高脂血症性13例，酒精性9例，其他5 例。两组患者在性别、年龄、病因构成比上无显著差异。

二、治疗方法

对照组以内科综合治疗为主，予胰腺休息疗法(禁食、抑酸、抑制胰腺外分泌)、应用抗生素、营养支持、纠正水电解质紊乱、中药等。内镜治疗组在内科综合治疗的基础上于入院后72 h内急诊行EST+ENBD术。电子十二指肠镜选用Olympus JF240、260型。先用ERCP导管顺胆管方向插入乳头，然后进导引钢丝，在X线透视下确认导丝插入胆管后，保持导丝位置，退出导管，进切开刀，将乳头切开1.0～1.5 cm，再将鼻胆引流管沿导丝插入胆总管，完成后退镜，用橡胶导尿管将引流管经鼻腔引导至体外，固定后接引流袋。

三、观察指标

治疗前及治疗后24 h、3 d、7 d检测血清淀粉酶。观察治疗后患者腹痛、腹胀缓解和肠功能恢复情况。治疗后24～72 h内腹痛、腹胀明显缓解，肛门有排气排便，3～5次/d，为显效；腹痛、腹胀缓解，肛门有排气排便，1～2次/d，为有效；症状无缓解为无效。记录两组患者病死率、发病30 d内局部并发症发生率、中转手术率及住院天数。

四、统计学处理

结 果

一、插管成功率及操作并发症

内镜检查均见肠腔黏膜明显充血水肿，乳头水肿，开口较小。内镜治疗组的35例中，2例因距发病已10 d，插管未能成功；4例常规插管困难，行前切开后插管成功；29例插管成功。总成功率为94.3%(33/35)。行EST后均可见压力较高的胆汁溢出，其中20例见黑色浓稠胆汁，胆管造影均未发现胆道系统疾病。未出现同操作相关的并发症。

二、治疗前后血清淀粉酶水平的变化

内镜组与对照组治疗前血清淀粉酶水平分别为(1376±131)U/L和(1409±106)U/L，差异无显著性。治疗后24 h、3 d、7 d，内镜治疗组血清淀粉酶水平分别为(675±49)U/L、(238±49)U/L、(75±13)U/L；对照组分别为(735±37)U/L、(428±31)U/L、(228±22)U/L。内镜组治疗后血淀粉酶水平下降较对照组明显快，治疗后3 d、7 d与对照组差异非常显著(Plt;0.01)。

三、两组患者入院后腹痛、腹胀缓解及肠功能恢复情况

内镜治疗患者腹痛缓解明显，肠功能恢复快，显效17例(48.6%)，有效13例(37.1%)，无效5例(14.3%)；对照组分别为10例(26.3%)、11例(28.9%)、17例(44.8%)。两组相差显著(Plt;0.05)。

四、两组患者病死率、并发症发生率、中转手术率及住院天数

两组患者均无病死。发病30 d内，对照组并发症发生率为44.7%，包括胰腺假性囊肿11例，脓肿形成6例；内镜组并发症发生率为14.3%，包括胰腺假性囊肿4例，脓肿形成1例。对照组并发症发生率显著高于内镜治疗组(Plt;0.01)。对照组有8例因囊肿感染或脓肿转外科手术引流，中转手术率21.1%；内镜治疗组1例脓肿因内镜治疗未成功而转外科手术，中转手术率为2.86%，显著低于对照组(Plt;0.05)。对照组平均住院(41.7±5.9)d，显著长于内镜治疗组的(27.6±4.0)d(Plt;0.05)。

讨 论

EST在胆源性SAP中的治疗作用已得到肯定，但对于非胆源性胰腺炎是否行ERCP尚有争议，使得非胆源性胰腺炎的治疗较胆源性胰腺炎更为困难，其病死率通常较胆源性SAP高[5]。研究表明，非胆源性胰腺炎是非感染性的化学反应，其发病机制是由于致病因素(暴饮暴食、酒精等)导致胰液大量分泌，壶腹部水肿痉挛，胰管开口受阻，使得胰液引流不畅而引发胰腺炎，故敞开壶腹部使胰液引流通畅、降低胰管压力是治疗的关键。本组非胆源性SAP患者的十二指肠乳头均明显水肿，有甚者乳头开口无法辨认，与胆源性患者一样，行EST后均可见高压的胆汁流出，说明存在胆、胰液引流不畅的情况。内镜治疗后患者腹痛症状较快缓解，血淀粉酶水平下降明显，并发症的发生率降低，住院时间缩短，治疗效果明显优于单纯内科治疗，未出现同操作有关的并发症。因此，我们认为，对非胆源性SAP亦主张积极进行EST和ENBD治疗，这是安全、可行和有效的。

壶腹部梗阻的持续时间与胰腺炎的严重程度呈正相关，梗阻持续时间越长，病情越严重；内镜介入治疗越早，并发症发生率与病死率越低[6]。本组在发病24～72 h内行内镜治疗，引流成功率较高；72 h后，由于胰腺病变加重，十二指肠乳头严重水肿，插管困难，失败率高，影响疗效。因此，我们认为，凡符合重症的胰腺炎患者，经积极内科治疗24 h以上症状无缓解者，应在入院72 h内早期行EST和ENBD治疗。

常规的EST通常被认为是相对较安全的，但SAP患者通常全身情况较差，难以耐受较长时间的内镜操作，特别是乳头常陷于极度充血水肿的肠黏膜皱襞之中，加之开口本身狭窄，寻找乳头和插管都十分困难。故常需简化标准的EST，使插管、切开、插入引流管等程序尽可能在较短的时间内迅速完成。理想的EST长度应达到中切开以上，便于去除梗阻因素和充分引流。凡切开长度满意且解剖清楚者应力争加做胆胰间隔切开。若切开长度欠满意，甚至部分患者只能在床边完成时，则应行ENBD，力争在短时间内完成关键的引流问题[7]。

[1] Toouli J,Brooke-Smith M,Bassi C,et al.Guideline for the management of acute pancreastitis.J Gastroenterol Hepatol, 2002,17:suppl:s15-s39.

[2] Carr-Locke DL.Biliary pancreatitis.Can J Gastroenterol, 2003,17:205-208.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45:727-729.

[4] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华消化杂志, 2004,24:190-192.

[5] 急性胰腺炎协作组.中国6223例急性胰腺炎病因及病死率分析.胰腺病学,2006,6:321-324.

[6] 金震东，刘枫.内镜治疗在重症急性胰腺炎治疗中的作用.临床消化病杂志，2006，18：9-11.

[7] 张啸，张筱凤，李国熊，等.内镜下乳头切开术治疗58例急性坏死性胰腺炎的疗效分析.中华消化杂志,2002,22:694.

2009-02-18)

(本文编辑：屠振兴)

本刊2008年8月第9卷第4期发表的瑞金医院外科王林医生的一篇综述《自噬及其在急性胰腺炎中的作用》，因与作者缺乏有效沟通，在讲座栏目刊登，应改为综述栏目，特此声明。

《中华胰腺病杂志》编辑部

Treatmentofnon-biliarysevereacutepancreatitisbyendoscopicsphincterotomy

ZHANG Xiao-feng,ZHANG Xiao,YANG Jian-feng,FAN Zhen,LV Wen,GUO Ying-hui,LIN Xiu-ying.

Department of Gastroenterology, Hangzhou First People′s Hospital, Hangzhou 310006, China

ZHANGXiao-feng,Emailzxf837@163.com

ObjectiveTo investigate the role of endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) in the treatment of non- biliary severe acute pancreatitis (SAP)．Methods73 patients were randomly divided into the endoscopic treatment group (35 cases) and control group (38 cases). The patients in control group

non-surgical treatment. EST plus ENBD were performed in patients in the endoscopic treatment group 72h within hospitalization. Serum levels of amylase before EST and 1d, 3 d, 7 d after EST were measured; the ease of pain and recovery of bowel function were documented; the mortality rate, complication rate, surgery rate and hospital stay were also observed.ResultsThe successful cannulation rate in the EST group was 94.3% (33/35), and there was no procedure related complication. Serum levels of amylase before EST and 1d, 3 d, 7 d after EST were (1376±131)U/L, (675±49)U/L, (238±49)U/L, (75±13)U/L, the serum levels of amylase before EST and 1d after EST in the EST group were not significantly different from those in the control group, but the corresponding values at 3 d, 7 d were significantly lower than those in the control group (Plt;0.01). The apparent effective rate and total effective rate of pain relief was 37.1% and 48.6%, which was significantly higher than those in the control group (26.3% and 28.9%,Plt;0.05). There was no mortality in both groups. The complication rate in the EST group within 30 d was 14.3%, which was significantly higher than that in the control group (44.7%,Plt;0.01). The surgery rate in EST group was 2.86%, which was significantly lower than that in the control group (21.1%,Plt;0.05). The hospital stay in EST group was (27.6±4.0)d, which was significantly shorter than that in the control group [(41.7±5.9)d,Plt;0.05].ConclusionsEST and ENBD treatment for non-biliary SAP was superior to non-surgical treatment within 72 h of symptom onset with excellent safety and feasibility profile.

Pancreatitis, acute necrotizing; Sphincterotomy, endoscopic; Therapy; Endoscopic nosalbiliary drainage

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.003

310006 杭州，杭州市第一人民医院消化科

张筱凤，Email:zxf837@163.com