人工胃底折叠重建His角的抗反流作用——附食管胃连接部癌102例分析

秦永跃， 丁旭青， 刘国正， 李国梁

对食管胃连接部癌大多行主动脉弓下吻合术，其术后食管反流是常见并发症，可严重影响患者生存质量及术后综合治疗。我科自2005年6月以来开展以人工胃底折叠重建His角来预防术后反流的临床研究，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年6月至2008年12月食管胃连接部癌患者102例，随机分为实验(人工胃底折叠重建His角术)组和对照(常规插入式食管胃吻合术)组。实验组51例，其中男31例，女20例；年龄39～76岁，平均58.8岁；食管下段癌18例，贲门癌33例；术后病理诊断鳞癌15例，腺癌36例。对照组51例，其中男29例，女22例；年龄38～78岁，平均58.6岁；食管下段癌16例，贲门癌35例；术后病理诊断鳞癌13例，腺癌38例。两组术后住院时间9～20天，平均21天。

1.2 手术方法 均采用经口气管插管静脉复合全麻，右侧卧位，左胸前外侧切口第7或第6肋间进胸。常规解剖游离出食管下段和胃，距肿瘤上、下缘各5 cm以上切除肿瘤及清扫区域淋巴结，闭合残胃。实验组于残胃后壁最高点下约5 cm处行食管胃插入包埋式吻合后，将胃底最高点提起缝至吻合口上方的纵膈胸膜或食管外膜上，使其紧贴食管，并与之成锐角即“人工His角”。对照组于残胃最高点做常规吻合。最后常规置胸管，关胸。

1.3 疗效判定 采用术后随访，随访及检查时间均为术后半年。(1)观察患者术后食管反流症状出现的情况，如胸骨后烧心感、返酸、吐苦水等，并与对照组比较。(2)行食管吞钡后，观察残胃轮廓，于直立位、平卧位、头低足高位3种情况观察反流情况。(3)胃镜检查，观察食管黏膜及吻合口情况，确定炎症分级，必要时取活检行组织病理学检查。

1.4 统计学分析 两组比较采用χ2检验，α=0.01，P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床情况 全组病例无手术死亡，术后经病理证实上、下切缘均无癌残留。实验组51例术后无吻合口瘘及吻合口狭窄；6例有烧心、返酸症状，平卧位明显，返酸症状发生率11.8%。对照组51例，术后发生吻合口瘘2例，经保守治疗痊愈；22例有返酸、吐苦水等症状，以夜间平卧位明显，返酸症状发生率43.1%。两组术后反流症状发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 上消化道造影结果 两组全部行上消化道造影，直立位观察均无反流。实验组见人工胃底形成胃泡紧靠食管成锐角者45例，胃泡与食管夹角大于或等于90°者6例(有返酸症状)，平卧位有6例反流，头低足高位有9例反流。对照组平卧位有22例反流，头低足高位有25例反流。

2.3 胃镜检查结果 对实验组有反流性食管炎者6例行胃镜检查，见食管及胃黏膜重度充血，吻合口糜烂(为胃泡与食管夹角大于或等于90°者)，无反流性食管炎者选取6例行胃镜检查，见食管及胃黏膜轻度充血，吻合口尚正常。对照组中22例有反流症状者获检查，见食管黏膜及吻合口均有中、重度充血，未见复发征象。

3 讨论

随着手术技术的提高，食管胃连接部癌根治术后的吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症的发生率已明显减少，但胃食管反流却日益突出。Yuasa等[1]报道胃代食管重建术后28%的患者有胃酸反流，44%有胆汁反流；胃镜检查48%有反流性食管炎和Barrett食管。张勇等[2]研究发现食管胃吻合口位置越高胃食管反流和反流性食管炎程度越轻。因而，弓下食管胃吻合术后抗反流的研究尤显重要。

在正常的食管胃连接部抗反流机制中，胃底及食管与胃形成的His角起着重要作用。当饱食或平卧位时，胃内容物向上使胃底充盈，His角增强Gabarof瓣关闭作用，以防胃内容物向食管反流。从1903年His发现“贲门切迹”即His角及其抗反流作用，到Nissen胃底折叠抗反流术、Belsey抗反流术、Collis胃成形抗反流术、贲门斜行套叠术和隧道式吻合术等手术方式的成功也充分表明His角在抗反流中起重要作用。杜少鸣[3]、金小寅等[4]的临床研究也进一步证实了重建His角的抗反流作用。人工胃底折叠成形重建His角抗反流术和传统术式相比，其特点是：重建了胃底及His角，使术后食管胃吻合部接近术前食管胃连接部生理状态，具有明显抗反流作用，大大提高了患者的生活质量。我们采用人工胃底折叠重建His角，经术后随访也证实了这一点。

利用残胃角重建胃底，避免了传统贲门癌切除术为减少形成残胃角而过多切除胃大弯正常胃组织的情况，在彻底切除肿瘤组织的同时，最大限度地保留了正常胃组织，必要时甚至可以敞开胃腔切除病变。Nakajima等[5]研究显示术后残胃越大，将食物与胆汁胃液混合和排空的功能越好，反流症状越轻，因此手术时应尽量保留胃组织。

另外，胃底还有储存胃内气体形成胃泡的作用，使胃内的气体不至于随时溢入食管形成嗳气及食物下咽时的“气顶”现象。我们的实验发现重建的胃底同样具有这一功能。残胃角上提缝合固定于纵隔胸膜或者食管外膜上，使残胃组织均匀覆盖于吻合口前方，起到了保护吻合口的作用，减少了术后吻合口瘘和狭窄的发生。插入式吻合后，四周包埋数针使其起到食管下段括约肌的作用，使吻合口处于闭合状态，胃内食物反流时，因吻合口关闭，人造胃底缓冲，接纳食物及气体，不至其反流入食管内。

食管胃连接部癌根治术的抗反流方法很多，但始终没有一个可以称得上是完美的方法[6]。相比之下，本术式操作简单，易于掌握，具有临床推广应用价值。

[1] Yuasa N, Sasaki E, Ikeyama T, et al. Acid and duodenogastroesophageal reflux after esophagectomy with gastric tube reconstruction [J].Am J Gastroenterol, 2005,100(5):1021-1027.

[2] 张勇，高平，王胜. 食管、贲门癌切除机械吻合术后反流性食管炎的临床研究[J]. 宁夏医学杂志, 2009,31(1):51-52.

[3] 杜少鸣.食管癌切除同期人工胃底重建术抗食管反流作用的临床观察[J].安徽医学, 2005，26(5):402-404.

[4] 金小寅, 蒋锡初, 游庆军, 等. 贲门癌综合抗反流术式胃肠功能测定的对比研究[J].实用全科医学, 2006,4(1):5-6.

[5] Nakajima K, Kawano M, Kinami S, et al. Dual-radionuclide simultaneous gastric emptying and bile transit study after gastric surgery with double-tract reconstruction[J]. Ann Nucl Med, 2005,19(3):185-191.

[6] 赵广法. 上消化道重建中的抗反流设计[J]. 临床外科杂志, 2006,14(8):478-479.