头皮直线切口骨窗开颅术在脑转移瘤手术中的应用

华长春， 孙 涛， 陶 轶

脑转移瘤是常见的颅内恶性肿瘤。手术切除脑转移灶可以缓解病情，延长患者生存期。传统的手术切口多采用“U”形头皮切口，头皮翻瓣，骨瓣开窗切除肿瘤[1]。但此术式切口长，头皮血管切断多，对头皮血运影响较大。我科自2004年1月至2008年8月对32例脑转移瘤患者采用头皮直线形切口骨窗开颅术切除脑转移瘤，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月至2008年8月我科共收治32例脑转移瘤患者，男23例，女9例；年龄32～74岁，平均56岁；病程1～12个月。临床表现：头痛30例，恶心、呕吐20例，视乳头水肿18例。神经系统症状和体征：偏瘫13例，癫痫发作7例，失语2例，有精神症状者5例，共济失调5例。CT、MRI扫描示肿瘤直径1.8～5.5 cm不等。26例脑转移瘤系单发，6例多发。其中额叶16例，顶叶7例，枕叶5例，小脑4例。

1.2 手术方法 手术切口均采用头皮直线形切口，长度6～8 cm；切开头皮直达颅骨外板，梳状牵开器撑开头皮，剥离器推开骨膜，形成显露颅骨外板直径4～6 cm的圆形手术野，用电钻在颅骨外板多处钻孔，咬骨钳咬除骨质形成直径3.5～5.5 cm类圆形骨窗，骨蜡止血；悬吊骨窗周围硬脑膜，硬脑膜呈“×”形切开，进颅切除肿瘤步骤同骨瓣开颅术。切除肿瘤后修补缝合硬脑膜，骨窗用钛金属网修补，头皮下引流管依术区止血情况而定，缝合头皮。

2 结果

32例肿瘤均获全切，无与手术相关的死亡病例。手术时间1.0～3.0 h。术后5～7 d拆线。术后患者症状均有不同程度的改善，其中完全消失者26例，缓解6例。32例均获临床随访，生存期5～48个月，平均12个月。有6例术后1年内原位复发，行第二次手术切除。25例术后行放疗+化疗。生存期最长48个月，平均13个月；3例术后仅行放疗，平均生存期10个月，最长者38个月；4例手术后未做放、化疗，平均生存期6个月，最长者20个月。

3 讨论

脑转移瘤是颅内常见肿瘤，多发生在40～60岁，是恶性肿瘤的晚期表现，占临床脑瘤患者的10%左右。癌症患者20%～40%最终会发生脑转移，患者出现脑转移症状后，若不进行治疗，其中位生存期仅1个月左右[1-3]。脑转移瘤常伴有病灶周围脑组织的广泛水肿，全脑放射治疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅内压进一步增高，加重病情。立体定向放射治疗、γ-刀或X-刀对转移瘤有效，但仅适用于直径小于3.0 cm的病灶及脑组织水肿不严重的患者。另外，因血脑屏障的存在，化疗对脑转移瘤的控制效果也不佳，可选择的药物也较少，而且随着肿瘤内科的进步，相当部分的原发灶得到良好控制，在这种情况下，当患者出现颅内压增高而威胁生命时，先行脑内病灶切除，术后再辅以全脑放疗和化疗等综合治疗已成为共识。

常用的“U”形切口存在切口长，头皮血管切断多，对头皮血运影响较大等缺点，尽管头皮血供丰富，但仍存在创伤大、易出现皮下积液的可能。有报道头皮下积液的发生率占开颅手术患者的13.7%，头皮下积液发生与手术方式、颅脑损伤情况及治疗方案有关[4]。同时，颅骨翻瓣法骨瓣复位时采用丝线固定，骨瓣固定不牢固，即使用“颅骨锁”固定，骨瓣愈合也需要较长时间。脑转移瘤患者手术后需尽早行放、化疗，又使局部头皮损害加重，造成头皮愈合困难或局部坏死，延迟颅骨的愈合。

微创手术是现代神经外科的发展方向，手术方式的选择应以既达到切除肿瘤，又尽可能减少创伤为目的，对需综合治疗的脑转移瘤患者来说更加重要。头皮直线形切口骨窗开颅术常用于幕上高血压脑出血的立体定向手术，要求对病灶定位准确、位置浅表和病灶与周围脑组织界限清楚[5]。脑转移瘤病灶多位于脑灰质与白质交界处，呈膨胀性生长，与周围脑组织界限清楚，故适于该手术方法。直线型头皮切口短，可依头皮血管走行方向平行切开头皮，头皮血管损伤少，不影响头皮血供，切口愈合快，同时，头皮直线形切口无需形成皮瓣，无头皮下积液之虞。充分利用牵开头皮的颅骨暴露范围，电钻颅骨多点钻孔后咬骨钳修整，手术开始后10 min即可形成满足手术操作的骨窗，切除肿瘤时在显微镜下操作，体积较小的肿瘤可沿肿瘤假性包膜界限整块切除；肿瘤体积较大，周围脑组织水肿明显时，可先清除肿瘤中心坏死部分，减少肿瘤体积，再沿肿瘤界限分小块切除肿瘤。位于非功能区的肿瘤亦可切除肿瘤外侧水肿带5～10 mm厚的脑组织，以利增加内减压体积。显微镜下操作可清晰判别肿瘤与正常脑组织，避免肿瘤残留和脑组织损伤。切除肿瘤后，减张缝合硬脑膜，再用钛网修补骨窗。钛网硬度强，易固定，无异物反应，在颅骨外板上用钛钉固定，因其较颅骨薄，可进一步增加内减压体积。头皮直线形切口骨窗开颅术简化了开颅步骤，手术时间缩短，麻醉用药和药物代谢负担减轻，患者恢复快。本组32例患者均在手术后5～7 d拆线，头皮愈合好，未发生局部头皮坏死或积液而耽误后期的治疗。

[1] 朴颖哲,刘群.手术治疗多发脑转移瘤25例分析[J].中华神经外科杂志,2006,22(9):547-549.

[2] Marcou Y,Lindquist C,Adams C,et al.What is the optimal therapy of brain metastasis?[J].Clin Oncol(R coll Radiol),2001,13(2):105.

[3] 李鹏，李文良，王晓光，等.脑转移瘤手术治疗的回顾性分析[J].中国神经肿瘤杂志，2005,3(4):276-279.

[4] 张广平.术后头皮下积液42例临床分析[C].中国医师协会神经外科医师分会首届全国代表大会论文汇编，2005,253-254.

[5] 周良学，游潮，罗林丽，等.超早期小骨窗微侵袭手术治疗高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2006,7(11):385-388.