胆管塑料支架阻塞并远端移位致十二指肠穿孔一例

林辉 李兆申 湛先保 陈洁

·病例报告·

胆管塑料支架阻塞并远端移位致十二指肠穿孔一例

林辉 李兆申 湛先保 陈洁

患者男，70岁。因胆管支架置入术后1年余入院。于2006年6月中旬无诱因出现尿黄、皮肤黄，无腹痛、发热等，在当地医院行ERCP及胆管塑料支架(8.5 Fr，12 cm,Cook)置入引流，同时ERCP造影提示肝门部占位；1月后在全麻下行剖腹探查、胆囊切除及T管引流术，手术时胆管支架未找到，故未取出，术中见肝门部粘连紧密，胆囊及胆管壁水肿明显，胆囊内多发结石，结石压迫造成肝总管胆囊瘘，术中取胆囊壁组织冷冻病理示纤维组织伴炎症细胞浸润，未找到恶性肿瘤细胞，术毕放置T管引流。术后恢复尚可，偶感中上腹胀满不适、反酸。2006年8月T管胆系造影示胆总管下端通畅，胆管支架远端位于十二指肠腔外。腹部CT示塑料导管位于胰腺后方，右侧肾脏下方。因患者无不适症状，未进一步诊治。2008年5月5日胃肠造影示胆管支架远端经十二指肠乳头位于对侧肠壁轮廓以外约1 cm。为取支架患者入住我院。既往有慢性胆囊炎及胆囊结石病史20年。体检：神志清，皮肤巩膜无黄染，腹平，右上腹有一长约15 cm的手术瘢痕，腹软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：三大常规、肾功能电解质及凝血功能均正常。肝功能示TBil 26.4 μmol/L，余正常。AFP、CEA、CA19-9正常。上腹CT平扫示胆管支架置入术后，支架末端似未在肠管内。诊断为胆管支架穿孔。入院后予患者行十二指肠镜下胆管支架取出术。内镜下见胆管支架近端在胆总管下段，远端穿出乳头对侧十二指肠壁，用鼠齿钳夹住支架远端，取出支架，并用钛夹夹闭创口；随后胆管造影示胆总管内多发结石，予取石网篮取石。取出支架见远端已阻塞。术后予禁食、消炎、抑酸及补液支持治疗，复查腹部CT未见异常，患者治愈出院。

讨论近年来胆管支架置入已成为治疗胰胆管疾病的重要手段。据报道胰腺炎、出血、穿孔是胆管支架置入早期主要并发症，发生率分别是5.4%、2%及小于1%[1-2]。胆管支架置入远期并发症包括支架移位、阻塞和脱落。文献报道

支架移位发生率约5%。支架移位包括近端与远端移位，Johanson等[3]报道胆管支架近端与远端移位发生率分别是4.9%和5.9%。近端支架移位大部分患者无症状，但远端移位常易发生肠穿孔、腹膜后脓肿、十二指肠瘘及败血症。支架移位致腹膜腔内肠穿孔虽少见但后果较严重，可引起腹膜炎和感染性休克。而支架阻塞发生率相对较高，10Fr塑料支架发生阻塞时间平均为4个月，迟发性支架阻塞时间平均约4～6个月[4]。支架阻塞后患者通常可出现腹痛、黄疸和胆管炎等表现。本病例属胆管塑料支架阻塞并远端移位致十二指肠穿孔，近2年无不适症状，国内外尚无相关病例报道，其发生机制可能为：患者术前1月行ERCP并放置胆管支架，剖腹探查术中未找到支架，术后1月T管造影及腹部CT示胆管支架末端穿出十二指肠肠壁外，但患者无腹膜炎及腹膜后脓肿等表现，提示穿孔前胆管支架已阻塞，胆汁末能流入腹膜腔或后腹膜引起炎症反应。

胆管支架远端移位致急性腹膜炎、十二指肠瘘及腹膜后脓肿时一般须手术及消炎治疗，但本患者无腹膜炎表现，CT末发现腹膜后脓肿，予内镜下取出支架，创伤小，恢复快，疗效佳。因此支架移位未出现明显并发症时，内镜微创治疗是安全有效的方法。

1．Aliperti G.Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Gastrointest Endosc Clin N Am,1996,6:379-407.

2．Melita G,Curro G,Iapichino G,et al.Duodenal perforation secondary to biliary stent dislocation: a case report and review of the literature.Chir Ital,2005，57:385-388.

3．Johanson JF,Schmalz MJ,Geenen JE.Incidence and risk factors for biliary and pancreatic stent migration.Gastrointest Endosc,1992，38:341-346.

4．Libby E,Leung J.Prevention of biliary stent clogging:A clinical review.Am J Gastroenterol,1996，91:1301-1308.

2009-01-07)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.011

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科