努力从源头遏制医疗部门滥用医保资金

刘 丹

今年4月中旬,中央电视台《焦点访谈》栏目播出了《男院长住进了女病房》,披露了安徽省蚌埠市传染病医院通过“挂床”方式骗取医保资金的严重违规行为,一时间引起社会普遍关注。最近,北京市劳动保障局根据调查全市定点医疗机构结果分析,发观定点医院普遍存在超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内项目等问题,严重损害参保人员的利益,造成医疗资源浪费并影响医保政策实施。我们有必要从安徽和北京出现的问题中,吸取教训,做到防微杜渐。

一、必须高度重视医疗机构的“骗保”问题,有的放矢地研究应对之策

医疗保险基金是一块“公共大蛋糕”,基金的组成包括参加医疗保险的职工个人、用人单位交纳的医疗保险金,再加上各地政府根据自身财力大小投入的数额不等的医疗救助金。医疗保险基金着眼于对身患大病的住院病人的救助,其给付的基本政策是病人在定点的住院医院出院后,先根据相关的医疗保险政策在医院核销一定的住院医疗费,当地的医保中心再通过医院的申请,按照住院病人的人头数和住院次数,对医院拨付相关经费。然而,就是这样的“救命钱”,却被一些医院巧立各种名目骗取了。一些医院通过分解住院人次,将本可一次住院康复的病人多次住院,通过增加次数骗取医保基金,最多的一家医院一个季度就通过“分解术”,增加住院次数70次;还有一些医院通过降低入院标准,材料造假,将不符合住院条件的病人变成住院病人,骗取基金。而被曝光的“挂床”则是骗保的一种极端手段,是指虚设住院病人,医院把参保人的医保卡拿来办住院手续,本人根本不住院,检查、化验、打针、吃药等开销都由医保埋单。假病人住院的全部花费都变成了医院的赢利,从而骗取医保金。

从安徽省的调查看,按照安徽省目前对三甲医院的医保经费拨付标准,平均每个病人每次住院可拨付约5 000元。利用“挂床”手段进行欺骗,除去少量的由病人上交的住院门槛费(一般第一次为600元,第二次为400元,第三次为200元,以后逐次住院递减,像被曝光的蚌埠市传染病医院的院长,三年挂床五次,门槛费可以降为零),其他就是医院从医保中心骗取的“纯收入”。被《焦点访谈》曝光的蚌埠市传染病医院为了刺激大家参与骗保的“积极性”,出台了“交200元住院门槛费,可以拿1 000元药品”的土政策。医院需要付出1 000元的药品,但即使这样,医院的“纯收入”依然可观。至于“挂床”,基本是“空手套白狼”,医院无须付出多少成本,就可骗取大量属于公共财产的医保基金,因此,这种骗保的手段,是一些经营不善、无法开拓正规医疗市场、甚至面临倒闭关门的医院被逼急了之后的“损招”。

二、必须切实加强医保资金管理,从源头上遏制医疗机构滥用医保资金

医保资金是百姓的救命钱,直接关系广大参保人员的切实利益与生命健康安全。全国各地多家医院的医保资金被违规使用,给广大参保群众留下怀疑空间,也损害医保信誉,其危害显而易见,毋庸置疑。保障参保人员的合法权益,促进医保事业健康、有序发展,是医保监管部门的责任。医保资金管理、使用本应有十分严格的程序。医院为什么又能通过“超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内项目”这些并不高明的手段骗取医保资金呢?唯利是图、管理混乱是主要原因,但也暴露出一些医保管理部门的监管疏漏。

按照职能,医保管理部门负责监督医保资金使用,然而由于体制的原因,医保管理部门(一般是劳动保障部门)并不是医院的直接上级,彼此之间没有行政隶属关系。医保管理部门与医院之间只是委托合同关系,医保资金到了医院账户以后,其管理使用权主要在医院,医保管理部门受定点医保医院点多面广、人手缺乏及自身管理权限不足等因素的影响,对定点医院的监管处于一种松散状态。而且现行的医保监管主要是对参保人员的医疗费用进行监督检查,这种监督检查,主要是在就诊结束以后,对患者的病史与用药情况进行监督。违规医院可以凭借专业医疗卫生知识,也完全拥有足够的时间从中做手脚。这样的监管制度难免存在滞后性。由于监管工作松散、滞后,又缺乏制度、法律保障,导致定点医院瞒天过海,挪用、套取医保资金的事情时有发生。《焦点访谈》曝光蚌埠市传染病医院骗取医保资金事件后,引发了人们事先没有预料到的连锁效应。4月14日一大早,合肥市医保中心即公开约见当地众多新闻媒体,首次向媒体全面曝光该中心掌握的当地医院的大量骗保内幕。令人惊讶的是,今年第一季度,合肥市62家定点医院共套取该市医疗保险基金177.7万元,10多家违规严重的定点医院被点名通报。该市医保中心有关负责人说:“被点名的医院是违规人次与出院人次比例较高的,不点名并不意味着没有违规行为。”媒体也曾报道过,陕西延安大学附属医院将医保专项资金,用于支付手机费、业务招待费、服装费的丑闻。由此可见,当前,医疗机构骗保事件绝非个案,具有一定的普遍性。我们必须高度重视,切实采取有效措施加以解决。

三、努力健全和完善监管制度,坚决遏制医疗机构“骗保”行为

为什么这么多地方、医院能够不约而同地选择“骗保”这条路,而且屡屡成功?简单分析一下,我们不难发现制度不健全、监管不力是症结所在。

从安徽省的情况看,如果严格按照当地医保中心对定点医院拨付的住院病人医保基金救助费用标准,一些医院在很多时候都要“倒贴”。很多住院的重病患者平均住院费用高达8 000多元,而目前的救助拨付标准是每人每次平均约 5 000元,医院为此为每位病人要倒贴 3 000元。因此在实际操作中,医院严格监控着病人费用的支出动态,一旦快要接近5 000元大关时,医院就会想办法让病人转院或是回家过一段时间再来住院,靠分解增加住院次数,让医院不致亏损或略有盈余。这种现象,我省也普遍存在。对此,医保监管部门实际上很清楚,但因为地方的经济条件有限,不可能一下子大幅度提高救助标准。导致一些地方的医保管理部门对医院的“骗保”行为只能是睁一只眼闭一只眼,让一些医院更加有恃无恐。为此,要想从根本上解决骗保问题,还得从完善医保监管制度入手,把医保监管关口前移,堵住监管漏洞。

一是尽快建立医保定点医院的退出机制。面对愈演愈烈的医院骗保现象,建立医保定点医院的退出机制是大势所趋。要严格按照有关规定,定期对各医疗单位执行医疗保险政策和具体操作情况进行公布,严格查处医疗违规行为,规范对定点医院的检查力度,对部分存在严重违规行为的定点医院,将直接在媒体上进行通报,限期整改;对那些屡教不改的医院,应坚决清理出定点医院行列,不能只停留在目前的文字上。进一步完善工作制度和收费管理系统,从工作机制和技术手段上加强管理,防止和杜绝不合规或侵蚀医疗保险资金的行为。同时,针对现行医保政策中存在的疏漏和不足,适时加以健全和完善,努力从制度层面堵塞各种“骗保”行为的发生。

二是切实加强相关制度的执行力度。一切处理措施得力的前提是对骗保行为的及时掌握,否则再严厉的制度也只能是“宝剑空悬”。要打破仅仅依靠群众“举报”的先天不足,强化具体操作层面的监督。要继续实行医保联网,医保管理部门通过网络,对各定点医院的住院人次、人均费用、病种费用、住院天数费用进行动态实时监控,再通过定期、不定期的现场检查,把监控结果与监督检查相结合,让违规医院受到应有在惩罚。强制各定点医院严格执行各项规章制度,做到合理查检、合理用药、合理治疗,以保障医疗质量和医疗安全。同时严格规范医生的病案书写,加强和重视住院病人原始病案资料的管理,避免出现病情处理记录与临床医嘱、收费明细与诊疗项目不一致的现象,以强化医疗服务管理,规范医护人员执业行为。对于敢于违纪违规的医院负责人和医护人员,要协调卫生管理部门,给予严肃处理。

三是切实发挥各医疗机构医保部门的作用。加强对入住本院医保病人的管理,保障医保病人权益。医保病人住院期间,医保工作人员应向病人解释医疗保险的相关政策和法规、住院病人管理制度等,让病人了解自己享有的权利和应尽的义务,严格执行医保法规和医院规章,并协助医院共同做好病人住院期间管理工作。同时对医护人员医疗行为进行监督,减少违规、违纪行为的发生。针对一些医院医保病人医疗费用项目记账不规范、收费不合理、医保基金支付不合规等问题,各医疗机构的医保管理部门应对相关工作人员进行业务培训,使其正确理解掌握医疗保险有关政策法规和医疗服务价格规范,提高政策水平和工作能力,增强岗位责任心,严格按有关规定划分医保基金支付项目,防止挤占医保基金,以维护医疗保险法规、政策的严肃性。

四是不断提高医疗机构医扩人员的自律性。再好的制度、再大的执行力度,最终都要靠人来遵守和执行。因此,必须高度重视培养医护人员的自律性,努力提高医护人员自觉遵守相关规章制度的坚定性。要引导医护人员继续认真执行有关制度,提高医疗收费透明度,自觉接受社会和患者监督。医保管理部门要定期深入定点医院,宣传医保政策,及时了解新情况、新动态,帮助定点医院解决工作中遇到的新问题,努力和各定点医院的医护人员打成一片,形成和谐愉快的工作氛围。同时,要定期组织定点医院的医护人员进行医保政策的培训和轮训,集中宣讲医保政策,不断强化医保政策的执行和监管,增强执行医保政策自觉性。□

(编辑/永安;实习编辑/景玉)