氪黄激光治疗独眼糖尿病患者合并Irvine-Gass综合征的疗效观察

刘丽斌　何承红　赵菊莲

[摘要] 目的:探讨氪黄激光光凝治疗独眼糖尿病患者合并Irvine-Gass综合征的治疗方法及疗效。方法:对12例独眼糖尿病合并Irvine-Gass综合征的患者,采用波长568 nm的氪黄激光进行黄斑区局部光凝治疗或格栅样光凝治疗。术后随访6～12个月,观察患者黄斑水肿消退情况和治疗后视力变化。结果:光凝治疗后视力提高者11眼,占91.70%,视力不变者1眼,占8.33%。黄斑水肿完全吸收5眼,占41.70 %;部分吸收6眼,占50.00%;1眼无变化,占8.33%。结论:氪黄激光光凝,是治疗合并Irvine-Gass综合征的糖尿病患者有效、安全的方法。

[关键词] 氪黄激光;独眼糖尿病;Irvine-Gass综合征

[中图分类号] R587.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-058-02

糖尿病患者致盲的主要原因是白内障和糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DRP)。而糖尿病患者出现白内障后及时行白内障手术,有助于患者视力的提高,但糖尿病患者白内障术后视力及远期效果除手术因素外,还取决于DRP的严重程度、黄斑水肿的严重程度及是否对其进行及时有效的治疗。黄斑囊样水肿(cystoid macular edema,CME)常作为白内障术后的一种并发症出现在临床,它亦称为Irvine- Gass 综合征,发生率高达10%～30%,尹澜等[1]研究发现,糖尿病与该并发症的出现有一定相关性。而CME是导致糖尿病患者白内障术后视力障碍的重要原因,对于独眼的糖尿病患者来说,合并Irvine-Gass综合征无疑是雪上加霜。因此如何对糖尿病患者合并Irvine-Gass综合征进行良好的治疗,一直是国内外眼科医师不断探索和研究的重要课题。本研究釆用NIDEK MC7000 型氪黄激光治疗仪治疗12例独眼的糖尿病患者合并Irvine-Gass综合征共12眼,取得较好效果,现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年3月～2008年3月在本院确诊、随访资料完整的独眼糖尿病患者12例共12眼,其中男3例,女9例,年龄60～74岁,平均68岁,左眼7眼,右眼5眼。所有患者行白内障手术后视力一度提高,但随后视力下降,发病时间为术后2～8周,经眼底荧光血管造影(FFA) 等检查确诊为Irvine-Gass综合征。

1.2 检查方法

所有患者术前行视力、眼压、眼前节裂隙灯显微镜、三面镜、间接眼底镜检查及眼底荧光血管造影(FFA) 检查。

1.3 激光治疗设备和方法

采用NIDEK MC7000型多波长氪离子激光仪,选用568 nm 氪黄激光进行光凝治疗。对弥漫性荧光素渗漏的弥漫性黄斑水肿,参照FFA结果,治疗时选择格栅样光凝。光凝点距中心凹500 μm内时,避开乳头黄斑束,作3～4排光凝斑,光斑直径50～100 μm,光斑间距100 μm,曝光时间50～100 ms,功率50～150 mW,光斑反应Ⅰ级,光凝80～120 点; 光凝时应避开白色硬性渗出区,因激光可被大部分反射。若光凝点距中心凹>500 μm时,可在乳头黄斑束内光凝。对局限性渗漏点(包括FFA中充盈和渗漏的毛细血管瘤、IRMA和渗漏的毛细血管)所致的局部水肿,治疗时进行渗漏点直接光凝即局灶性光凝。光斑直径50～100 μm,曝光时间100 ms,功率100～200 mW,光斑反应Ⅰ级;对成群的微血管瘤,采用100～200 μm的光斑直径,持续时间可增至200 ms。在格栅样光凝区域内有局限性渗漏者同时行局灶性光凝。

对于增殖期或增殖前期的糖尿病视网膜病变患者先行格栅样光凝和局灶性光凝以治疗黄斑囊样水肿,待水肿消退后再行全视网膜光凝或次全视网膜光凝,光斑直径200～500 μm,曝光时间200～500 ms,功率200～500 mW,光斑反应Ⅲ级。

1.4 随访

分别于光凝后1、3、6个月复诊。每次复诊均查最佳矫正视力、眼压、眼前节、眼底。治疗后3个月及6个月时,复拍彩色眼底照片、复查FFA。如视力无提高,黄斑水肿未完全消退,FFA仍显示渗漏明显,则需补充光凝。

1.5 判断标准

黄斑水肿的变化据以下标准判定:以FFA 晚期照片对比,黄斑区无明显荧光素增强及渗漏者为黄斑水肿完全吸收;荧光素渗漏减少者为黄斑水肿部分吸收;荧光素渗漏无减少者为黄斑水肿无吸收。视力的变化据以下标准判断(用国际标准视力表):光凝前后视力比较增加≥2行者为提高,减少≥2行者为下降,否则为无变化。术前视力<0.01者,以视力增减0.02为判断标准。

2 结果

2.1 黄斑水肿消退情况

本组患者光凝后,黄斑水肿完全吸收5眼,占41.7%;部分吸收6眼,占50.0%;1眼无变化,占8.33%。

2.2 视力改善情况

本组12例共12眼中,随访结束时视力提高者11眼,占91.7%,视力不变者1眼,占8.33%。

3 讨论

白内障术后的患者发生CME,特称为“Irvine-Gass”综合征,是白内障术后的一种常见并发症,多发生在白内障术后4～12周。随着超声乳化技术的应用,后囊膜完整性的保持,发病率已显著降低,但目前仍是术后最不具有预测性的并发症。其发病机制尚无定论,目前主要认为是血-视网膜屏障破坏理论:致炎物质如前列腺素、P物质、血清素、内毒素、缓激肽、白血病素等,在白内障手术的刺激下释放入房水,进入充满液体的眼内腔,同时白内障手术后睫状体的泵机制超负荷被抑制,不能清除过多的致炎物质,导致血-眼屏障破坏,引起黄斑区毛细血管通透性增加,以及视网膜色素上皮细胞排水功能的减退,从而破坏了血-视网膜屏障,导致CME。此外紫外线及短波可见光也使通过直接损伤该屏障导致CME[2-3]。

而糖尿病的基本病理表现正是微血管的损害。糖尿病患者本身具有微循环障碍,行白内障手术更是加重了血-视网膜屏障的破坏,使CME 发病率明显高于非糖尿病患者。目前在临床工作中,激光光凝术已成为治疗糖尿病患者白内障术后CME的常用方法。我们本组病例均为独眼的糖尿病患者,出现Irvine-Gass综合征,使患者的视力下降明显,严重影响患者的生活,故选择适当的治疗方式,以提高患者的视力尤为重要。

激光光凝的机制:①可直接封闭黄斑区扩张渗漏的毛细血管及其微血管瘤,降低血管通透性,减轻视网膜水肿;②并可清除失去功能的视网膜色素上皮细胞,病变衰老的细胞最终由新生细胞代替,重建新的完整的外层血-视网膜屏障,有利于液体从视网膜流向脉络膜;③光感受器破坏使内层视网膜的含氧量增加,从而提高视网膜的氧压,引起视网膜血管的自动收缩,使小动脉变窄,减少对黄斑部的毛细血管灌注压,从而减少黄斑区毛细血管渗漏,有助于改善视网膜内屏障,促使视网膜水肿消退。

氪黄激光治疗黄斑水肿的优越性: ①黄斑区是视力最敏感的部位,在黄斑部的视网膜内、外丛状层含有大量的叶黄素,叶黄素吸收蓝光最多,因此氩蓝及蓝绿激光极易被叶黄素吸收,导致神经纤维层损害,故不易在中心凹无血管区内进行光凝。而黄光由于光散射小,几乎不被黄斑区的叶黄素吸收,故不易灼伤该处的视网膜神经纤维层,同时黄光在血红蛋白吸收非常好,对破坏异常的视网膜、脉络膜血管是一个理想的激光,因此氪黄激光为黄斑区激光光凝的首选波长[4]。②光凝黄斑水肿,黄光较红光有更多优越性。首先由于氪红激光只被黑色素吸收,导致较深的外层视网膜及脉络膜灼伤,使患者的疼痛发生率明显增加。而黄光光凝时产生的疼痛感觉比红光轻得多,其次黄光不会因光凝斑极度扩大而损害黄斑中心凹。另外,氪红激光不易被血红蛋白吸收,而氪黄激光能被血红蛋白大量吸收,产生光凝固,可以有效地封闭微血管瘤、微小异常血管以及小出血斑。③黄光比蓝、绿光有较强的穿透性,在屈光间质较混浊时用绿光光凝无法见到光凝斑,如过度提高激光功率或延长光凝时间会因光线在眼内过多散射而造成组织损害,而用同样低强度的黄光往往可见到光凝斑,达到治疗目的。

氪黄激光光凝的效果,①保持提高视力:如本组12例共12眼中,随访结束时视力提高者11眼,占91.7%;视力不变者1眼,占8.33%,优于应用其他种类的激光的疗效,文献报道,应用氩绿激光,有17.6%的眼光凝术后视力提高[5];应用氪红激光,35.5 %的眼术后视力提高[6]。②减轻消除黄斑水肿:由FFA结果表明,光凝组治疗后黄斑水肿完全吸收5眼,占41.7 %;部分吸收6眼,占50.0%;1眼无变化,占16.7%,总有效率高达91.7%。

早期光凝的意义:美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究小组的研究提示,一旦出现临床有意义的黄斑水肿,即要考虑激光治疗[7]。本组患者一经确诊即行氪黄激光治疗,治疗后视力提高和水肿消退均显著,提示对黄斑水肿患者应早期行激光治疗。

黄斑局灶性光凝由于靠近黄斑中心凹,为了保存中心视力,光凝时应谨慎进行。我们在进行光凝治疗时特别注意:①注重术前与患者的谈话,告知患者注意在治疗过程中不要转动眼球,以免损伤黄斑中心无血管区。②光凝斑距中心凹的最小距离为300 μm,多数患者的最小距离为500 μm,作3～4排光凝斑,尽量避开乳头黄斑束。③要注意能量大小,用阈值下或弱能量光凝。因过量激光可使视网膜内皮受损,也可产生视野损害[8]。④焦点式光凝时,光斑间隔1～2个光斑大小距离,激光点不能紧密相连[9],如黄斑区的激光过于密集,可引起视网膜内层对中心凹的牵引,将黄斑牵向光凝斑方向,造成视物变形及视力进一步下降。⑤应避开侧支循环,不要光凝阻塞点前的小分支引流静脉或来自视盘颞侧引流黄斑的小静脉。⑥叮嘱患者注意控制血糖及血压,加强全身治疗。

由于我们采取了以上积极的措施,使患者视力得到较为明显的提高,且无光凝并发症的发生。因此,我们认为氪黄激光治疗糖尿病患者合并Irvine-Gass综合征,是一种首选而有效的治疗方法,尤其是独眼患者,更应尽早行FFA检查;有光凝指征者,应立即行氪黄激光光凝,对稳定术后视力,延缓或稳定DR进展,提高患者生活质量有重要意义。

[参考文献]

[1]尹澜,皮裕琍.糖尿病与白内障术后出现黄斑囊样水肿相关性的临床分析[J].国际眼科杂志,2007,7(3):816-817.

[2]王宁利,魏文斌.眼科专题讲座[M].郑州:郑州大学出版社,2005:191.

[3]余秋蓉,朱思泉.白内障术后黄斑囊样水肿的研究进展[J].国际眼科杂志,2005,5(5):983-986.

[4]周炜,郭希让.眼科激光治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社,1998:25-29.

[5]金陈进,胡兆科,高汝龙.双目间接检眼镜下激光治疗眼底病[J].中华眼底病杂志,1996,11:7.

[6]王玉,田杰,张绍光,等.氪红激光光凝治疗非增殖性糖尿病视网膜病变黄斑水肿[J].中华眼底病杂志,1997,13:199.

[7]Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group.Photocoagulation for diabetic macular edema: ETDRS report number 1[J].Arch Ophthalmol,1985, 103:1796-1806.

[8]张承芬.眼底病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:199-206.

[9]杜立芳,喻长泰,万金方,等.焦点激光治疗黄斑水肿的临床观察[J].中国实用眼科杂志,2000,18(3):176-177.

(收稿日期:2009-03-18)