“医改”新长征

　　医改是一项牵涉全社会的系统工程，有更多的问题需要被持续关注并做出解答：公立医院重归公益轨道后如何保持活力而不僵化?“以药养医”局面，是否能真正得到改善?农村和社区医疗服务体系该如何完善?医疗卫生运行机制该如何有效监管?
　　
　　医改十年路
　　
　　10月14日，以国家发改委、卫生部等牵头的“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)，公开向社会征求意见。
　　《征求意见稿》强调，医改要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持以政府为主导，强调“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。
　　关于中国医疗卫生体制改革的话题已经争论多年。
　　1996年12月9日，中共中央、国务院首次召开全国卫生工作会议。1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》随即出台，此《决定》提出将同步推进城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革，“三改并举”成为当时指导中国医改的纲领性措施。
　　随后几年内，有关医改的重大推进措施频频出台：
　　1998年底，有《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；2000年初，《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(即医改14条)实施；2001年，两次有关基本医保和医改的会议之后，“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革”的战略举措被提出。
　　此外，“医保定点医院和定点药店管理”、“医疗机构分类管理”、“药品分类管理”、“药品价格管理”等政策措施也陆续出台，其中，“医药分开核算”和“药品集中招标采购”争议较大。
　　中国医药卫生体制整体改革的大幕由此缓慢拉开。有专家表示，如此高密度和高频率地关注医改，政府的初衷莫过于“控制飞涨的城镇医疗费用，缓解传统公费和劳保以及城市新增非保险人群医疗支出的压力，并扭转以药养医的机制，从而降低医疗费用”。
　　然而，诸多改革措施的收效并不理想。除了北京、上海等极少数大城市，基本医疗保险的覆盖面推广缓慢；药品价格居高不下；医院服务质量没有明显提高，医患纠纷频繁；大型综合医院和专科教学医院人满为患，一二级医疗机构和非卫生系统的医院诊所却依旧门庭冷落。
　　2003年春，突如其来的“非典”更使现有的卫生体制缺陷凸现。从“公共卫生基础薄弱”，再到“医疗卫生事业、公立医院如何定位”，全社会对卫生体制的反思进一步深入。
　　到2005年，无论在医疗行业还是普通民众看来，中国的医疗卫生体制改革都已经变成了“夹生饭”：
　　“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”，患者不满意，医院不满意，政府也不满意；中高收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。
　　“医疗、教育、养老”，老百姓将这三大支出喻为“新三座大山”。
　　2005年7月28日，《中国青年报》刊文指出，国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出结论：“我国医改基本不成功”。
　　而有媒体就此结论求教于权威部门时，卫生部新闻处有关人员称：
　　“没有人可以回答这个问题。”
　　医改话题再次被引爆，新医改也由此加速。
　　2006年9月，国家14个部委(后增加为16个)组建医改协调小组，并由相关部门牵头分四个专题进行调研。10月，十六届六中全会召开，以中央决议的方式明确医改方向：“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。”
　　2007年3月开始，虽然各方争议与博弈激烈，但已从大众民意上升为中央决策关注点的医改方案最终有了6个(循增至9个)备选项。
　　至今，《关于深化医药卫生体制改革的意见征求意见稿)》终于浮出水面。“回归公益性”，不仅被学者视为全社会新的共识，更有众多网民在参与意见时认为，这次的医改扭转了之前屡遭诟病的市场化导向，是医疗卫生系统整体的价值性回归，是以人为本理念的真正贯彻。
　　
　　公立医院，“管办分离”待探索
　　
　　“政府应该明确医改的责任和目标，保障弱势群体的利益，解决他们‘看病难’、‘看病贵’的问题，不要让这些人因病致贫、因病返贫。同时政府也要积极鼓励公立医院参与市场竞争，提高这些医院的效率。”中央财经大学中国公共财政与政策研究院院长乔宝云博士在接受本刊记者采访时说。
　　《征求意见稿》中明确提出“落实公立医院政府补助政策，逐步加大政府投入。投入主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。”
　　但目前，“我们的公立医院是一个‘四不像’，不是一个非营利组织，也不是一个企业。”乔宝云认为，如果政府投入一大笔钱来养医院，公立医院还是没有改进的动力，而原来看不起病的人还是看不起，并不能从根本上解决问题。
　　《征求意见稿》中提出将“采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”，但这样一来，是否会“鼓励”公立医院通过提高医疗服务价格变相地增加收入?“这是肯定的，”乔宝云说，“实际上，医疗改革应该有次序。如果我们已经形成了市场竞争的秩序，给公立医院适当调整医疗服务价格的权力是可以的。但只有在一个有竞争、广泛供给的医疗体系下，才能放开医疗市场的价格，否则，公立医院一方面垄断着资源，一方面又乱提高价格，对老百姓来说，就是一场灾难。”
　　要打破现有体制，放开医疗市场，“管办分离”不失为一种有效途径。虽然，在“新医改方案”中对此也有提及，但对于具体如何操作，并没有明确规定。不管公立医院属于什么部门管，但只要他们都有一个“老子”，就是一个利益群体。在多重利益纠葛的医疗改革中，含混的描述，不仅解决不了问题，可能还会引发其他问题。
　　资料显示，2008年用于医改的财政年度投入超过1900亿元人民币，到2010年将达到4000亿元。这样一笔资金应该如何使用，才能初步解决“看病难、看病贵”的问题?乔宝云认为，这些钱最重要的要用于改善医疗需求，而不是医疗供给。比如，政府要建立一个充分竞争的供给体系。这要花很长一段时间，而且不光是投入钱，还要求政府要把很多不应该拥有的权力放掉，割断和医院的利益关系，制止行业垄断，培育竞争环境。
　　此外，政府应该更多地投入医疗保险。政府直接投入给老百姓的这笔资金，只能用来买医疗保险。这样，即使老百姓没钱，也可以看病，因为政府已经替他买了医疗保险。当然，这个方法具体设计起来比较复杂。“但这是相对理想的状态，不可能一步达到，要缓步进行。”乔宝云说。
　　
　　破除“以药养医”，仍任重道远
　　
　　目前，我国医疗卫生总支出占GDP仅为5.6％，政府支出占我国医疗卫生总支出的比例仅为17％。由于“政府卫生投入严重不足，医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行，直接导致公立医疗机构趋利行为严重，职业道德建设薄弱。”卫生部长陈竺接受采访时曾表示。在政府财政收入投入不足的情况下，医院通过药品价格加成收入来弥补其所需的运营和发展费用。在利益驱动下，医院药品价格虚高，医生过度用药和过度医疗现象也屡见不鲜，具有更大隐蔽性和危害性的是，甚至还有某些医院的药剂师，变身为各大医药公司驻医院的“医药代表”。这些现象最终都严重加重了患者的就医负担，造成“看病贵、看病难”，医患关系紧张等一系列问题。
　　针对药品价格，于10月14日出台、酝酿已久的《征求意见稿》中提出：“建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价。”
　　目前针对减少中间流通环节、降低药价，实行的药品招投标办法， “一般的先由医院发布药品广告信息，药品企业得到信息之后就着手准备产品及公司资料投过去，药品最终根据中标结果进入医院。”有着11年从事药品行业工作经验的陕西某制药公司大区经理孙先生，在接受本刊记者采访时说，“目前招投标是一种不太好的形式，但是我认为这应该只是一种过渡性的措施。”而药品招投标过程中存在的问题也非常多，并不能根本上解决药价虚高的问题。“现在药厂的利润已经很低了，中间大部分的折扣实际上是进了医院的口袋。以前一些廉价的、很好的常规性药品，现在基本都销声匿迹了，就是因为药厂利润太低，厂家生产这些都亏本。”孙先生表达了作为药厂的立场，“目前，我国医药工业及商业企业共有5000多家，药品的重复生产和销售现象很严重。由于现在药品招投标还不是都以省级为单位，一些地市级医院也可以招投标，所以过程很繁琐、厂家的压力也很大，很大的精力目前都放在投标上。有很多企业为了准备这些材料，打印机都坏了。”而更有业内人士对本刊记者透露，“现在医院药品招投标，有些不过就是走一个形式，很多都内定了。”因而《征求意见稿》中提到的“实行招标定点生产或集中采购”的方法，如何更有效地解决药品价格虚高值得进一步深入思考。
　　如何真正破除“以药养医”更是长久以来的一个难题，社会各界也一直争论很大。在《征求意见稿》中针对“以药养医”现象开出的处方是“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”。
　　而目前针对解决“以药养医”的办法，讨论的比较多的也是改革趋向的方式，即“医药分离”。有观点认为，医药分开可以彻底切断医生、医院、药品销售之问的直接经济利益关系，保证医生因病施治、对症下药。另一方面，分离后，利用市场机制和供求规律打破医院的垄断地位，大部分的药品能够通过零售药店销售，从根本上解决药品价格虚高的问题。但是，河科大一附院院长赵勇刚博士对此表示，实行医药分家、收支两条线并不能从根本上解决当前的问题。相反，如果医药分家没有解决好医疗机构的补偿机制问题，将会挫伤医疗行业的积极性。而在今年3月份，卫生部部长陈竺在接受采访时表示：“医药分开并不是药店从医院分出去，而是将医药购销合同上的利益和医院医务人员的行为分开。”
　　而“《征求意见稿》中设立‘药事服务费’这是一个比较新的提法”，复旦大学公共卫生学院胡善联教授提到，这对于破除“以药养医”，对于医生的劳动价值是都一个保证，“这在国外已经非常普遍了，但是，我们国内老百姓是不是能接受，还有待于进一步宣传。”
　　
　　完善医疗服务体系　农村和社区是重点
　　
　　《征求意见稿》提出，将建立农村三级医疗卫生服务网络，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。专家指出，这样可以从源头上打破“小病不治拖成大病，治大病又需要消耗更多资源”的恶性循环，积极应对传染病控制和慢性病增加的双重挑战，有效解决农村广大人民群众的基本医疗保健问题。
　　中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任林洪生表示，大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。
　　近年来“中国领导人已经把农民的健康和医疗问题放在了一个十分显著的位置上”，中国社科院社会政策研究中心研究员杨团认为，“这是‘执政为民’理念的一个重要体现。”农村“看病难、看病贵”的主因，不仅仅是由于投入不足，“重治轻防”、“重住院治疗、轻基础医疗”；卫生服务体系的机制和体制障碍等问题，也导致了农村医疗覆盖低、服务差、收费高、受益少，负面因素的控制难度加大。同时，他建议，农村和基层卫生机构不仅要以方便、廉价吸引老百姓，保证服务质量、提升服务能力和水平更为关键。
　　同时，《征求意见稿》提出，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。所谓“社区卫生服务”就是针对一个社区人群的常见病和多发病所提供的一揽子基本预防保健与医疗服务。有人认为，如果把卫生服务的整个过程比作一条连续不断的河流，社区卫生服务的重点是做“上游”的无病早防(控制危害健康的危险因素)以及有病早治(防止小病拖成大病)的工作。
　　社区卫生服务的成本低，效果好，是一项重要的“便民工程”和“惠民工程”。在社区卫生服务网络健全、功能比较完善的地区，社区卫生服务在减轻群众疾病负担方面初显成效，而通过加强社区卫生服务，一定程度上也分流了大医院患者，缓解了看病难问题。
　　“如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病、常见病在基层就能解决，老百姓就不用进大医院了。”中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任林洪生说。
　　杨团认为，在构建合理分工的两级城市卫生服务体系方面，一是加强社区与医院的分工合作。例如，黑龙江、天津等地，积极引导和组织大中型医院与社区卫生服务机构建立稳定的业务合作关系，推进医疗资源纵向整合，完善双向转诊流程和规范，对社区转诊患者及时提供选择科室、预约检查、组织会诊、安排住院等绿色通道，同时将康复期的患者及时转回社区。二是加强社区卫生服务机构与预防保健机构的联系。如南京市、贵阳市区级疾病控制中心和卫生监督机构在社区卫生服务中心派驻专职人员，将疾病预防控制和卫生监督工作重心下移，加强了社区公共卫生工作。
　　
　　建立规范的医疗卫生运行机制
　　
　　《征求意见稿》提出，完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立以政府为主体、社会多方参与的监管体制；进—步加强医药卫生立法工作，逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。
　　专家认为，西方发达国家的经历已经告诉我们，像医疗和教育这种由政府主导的事业，市场机制发挥不了多大作用。在“看不见的手”失灵的前提下，如何对其进行监督、考核和管理，是一个非常棘手的问题。而新医改提出“建立信息公开制度。鼓励行业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。加强行业自律”，就是在“看不见的手”失灵的情况下，对医疗进行监督的有益方式。
　　原卫生部部长高强曾指出，政府需要增加对社区卫生的投入，也要加强对社区卫生服务机构的监管，转变社区卫生服务的职能，降低群众费用负担。如果只强调增加投入，而忽视监管，政府增加的投入不能落实到减轻居民负担上，群众还是不满意，这两方面工作都应该加强，为今后进一步发展打下基础。
　　北京大学政府管理学院教授顾昕认为，新医改方案要求对公立医院实行“管办分开”。
　　对此，顾听说，“管办分开”有助于强化医疗卫生、医疗保障、药品等监管体系的建设，让卫生行政部门当好中立的裁判员，而非医院运行的参与者，从而严格有效地发挥其对全行业的监管作用。
　　国务院医改协调小组北大课题组负责人李玲教授强调，医疗卫生是典型的信息不对称领域，就是说你病了去找医生，你不知道自己得了什么病，而需要医生帮助解决。所以在这种情况下，政府的监管就至关重要。在美国比较完善的市场经济里，政府的监管是非常强的。美国每年医学院的招生数量，以及每年医科学生毕业的数量都是政府限定的。而失去监管，医生就有可能为病人进行不必要甚至有害的治疗，比如可以吃药的非要开刀，能吃两种药的却开四种药，因为信息不对称，对医生的行为进行监督的成本非常高，但是，政府监管却可以从源头上对此进行控制。
　　
　　医疗改革的国际参考
　　
　　“总体来看，美国现行的医疗制度，富人是比较满意的，但穷人在这个体系中比较弱势。”美国康奈尔大学医学院副教授项兆英就美国的医疗制度接受本刊记者采访时介绍道，“美国没有国家医疗保险，不是全民都有医疗保险。”
　　“美国有很多私立医院，但也有政府资助的提供给穷人看病的医院(city Hospital)，由于这些医院每年都亏损，所以美国政府都会提供补贴。
　　美国的医与药是彻底分开的。医生在看病后只管开出处方，病人自己可以凭处方到市面上任意一家药店购买处方上的药品。药店也会开在医院里，但它们与医院的经济效益无关。
　　在美国，生病后只要去预约医生即可，也就不存在去找熟人、向医生送礼的概念。医生不能从病人处索要治疗费用之外的金钱，否则就会丢饭碗。
　　美国医生的诊疗费很高，看病、检查和住院的费用从几十美元到上万美元不等。如果没有加入医疗保险的话，是肯定看不起病的。由于美国不是全民医保国家，所以也存在看不起病的现象。但一般看不起病的可以选择去看急诊。出于人道主义，医院不会要求先付钱后就医。在结账时，如果收入证明表明你无法负担诊疗费用的话，国家或慈善机构会帮助支