割礼的新解

王小莜

割礼源自犹太人和穆斯林，最开始是一种宗教仪式和活动。做法是将男婴的包皮割破和全切除。今天，这种源自宗教的包皮切除术大有凤凰涅磐的意义。联合国(UN)和世界卫生组织(WHO)已正式推荐男性切割包皮以作为减少艾滋病传播的一种预防手段。这在世界各地，尤其是非洲尤为重要。如果把这种方法合并到艾滋病防治战略中去，将可能是防治艾滋病不可缺少的手段之一。

包皮切除可关闭HIV入侵大门

WHO的人免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)部门主任凯文·德·柯克指出，现在已经有非常明确的证据，包皮切除能有效地预防异性恋男性的HIV感染。这种有效性甚至达到了60％。研究人员早就注意到，在包皮切除流行的国家和地区，HIV的传播较少。2006年在非洲进行的三项大规模研究证明，包皮切除的男性感染HIV的几率减少了50％－60％，而在艾滋病重灾区的非洲南部和东部，HIV感染很普遍。在这些地区实行包皮切除将会有特别好的效果，因为这些地区包皮切除率较低，而且HIV主要是在异性恋者之间传播。

以往的研究虽然存在争论，但却显示，包皮未切除的人比包皮切除的人感染HIV的危险更大。现有的40多项研究发现，包皮切除的男子从其异性伴侣染上HIV的危险比未切除者低。数据显示，包皮切除者比未切除者染上HIV和其他性传播疾病的危险要少2到8倍。其中，发表在英国医学杂志((BMJ)上的一项研究较有说服力。该项研究在乌干达进行，选取了137对夫妻参加，妻子都染上了HIV。经过劝说，其中有50对夫妻的丈夫做了包皮切除术，而其他夫妻的丈夫未做包皮切除术。经过30个月的观察，在50名切除了包皮的男人中无一例感染HIV，而未切除包皮的男性中有40例新感染上HIV，而且所有这些夫妻都被告之如何预防艾滋病和免费供应安全套。

包皮切除是如何防止HIV传播的呢?

其一，切除包皮可以排除黏膜上皮，而后者是HIV藏身的好地方。其二，包皮内有大量的郎罕氏细胞，在这种细胞上有HIV结合的受体，因此是HIV最容易攻击的对象，也是HIV进入人体的第一步。所以，切除包皮也意味着关闭了HIV入侵人体的一道大门。此外，包皮切除也能降低一些溃疡性性传播疾病，后者也是HIV感染的危险因素。最后，包皮薄而易撕裂，这种情况也能促进HIV传播。

包皮切除(割礼)渊远流长

割礼是犹太教的一种宗教仪式，古时用石刀割损男婴阴茎的包皮。据《圣经·创世记》记载：上帝立亚伯拉罕为万民之父，同他立约：凡男孩诞生后第8天必须受割礼，作为立约的标志。凡不受割礼的男子，不得成为亚伯拉罕的子民。由此以色列人中男孩诞生后第8天都受割礼。后来伊斯兰教也有此种习俗。

可以看出，割礼是一种宗教和民族认同。而且，这个认同还有其他解读，因为割礼须在男婴出生后8天进行，而基督的复活是在第8天，这也打上了宗教的烙印。但是，随着后来人类医学和保健的发展，对割礼的解读变得越来越有科学依据。

其实，在宗教上，割礼的目标是使男性与女性同样圣洁。而在医学和保健方面却有更多的解读。1935年，丹麦哥本哈根工艺研究所的生化学家亨瑞克·卡尔·皮特·达姆教授(1895－1976)在食品中发现了一种物质，称为维生素K，可帮助人体止血，因为维生素K可以促进血凝素(凝血酶原)在肝脏合成。后来，美国华盛顿大学圣露易斯分校的爱德华·阿德伯特·多伊西教授(1893～1986)描述了维生素K的化学性质，达姆与多伊西因此而获得1943年诺贝尔生理学或医学奖。

维生素K可由人体小肠内的细菌合成，但新生婴儿小肠内的细菌不多，故难以合成维生素K，血凝素含量相对较少，所以容易出血。但是，婴儿在发育过程中维生素K的合成却有特殊的情况。其实，人在出生后的第8天，血液中血凝素的浓度在人的一生中达到最高。所以，在第8天对婴儿进行割礼，伤口的止血及愈合较快。另外，婴儿出生后第8天其神经末梢还未在阴茎包皮上形成，割礼时，不会引起太多疼痛。

实际上，犹太人的割礼除了宗教上的作用外，还让后来的医学解读了何时割礼才是最合适的，这种适宜性即是，既能完成割礼，又能有效地止血和止痛。

包皮切除的其他好处和争论

研究人员和世界卫生组织早在20世纪80年代就提出了包皮切除预防疾病的其他作用。以色列女性患子宫癌以及其他生殖器官疾病的患病率居全世界最低，经过多年研究，证明是得益于以色列男子的割礼。

此外，包皮切除还会让男性更卫生；减少阴茎癌和宫颈癌的发病率(在20世纪50年代发现)，减少多种性传病(第一次世界大战后就发现)，减少尿道感染(20世纪80年代发现)，使阴茎有更好的外观以及高质量的性生活等。后来，切除包皮可以减少IIIV传播的报道也出现了，而且这类研究结果越来越多。

另一方面，尽管包皮切除对男性预防染上艾滋病有作用，但是否对女性有保护还存在争论。不过，有些研究证明，男性切除包皮也对女性有保护，比如乌干达的研究也证明包皮切除的男性比未切除者把HIV传染给女性伴侣的几率减少了约30％，但是有人认为这项研究统计学意义不大，因为样本太小，不能完全说明问题。

世界卫生组织认为，男子包皮切除能否保护女性的问题还在进行研究，目前尚没有充分证据表明女性在与包皮切除后的男性过性生活时也会得到更多的保护而不受HIV感染。但是，世界卫生组织和联合国认为，如果男性的HIV感染总体上下降，那么女性也会受益，HIV感染也会减少。另外，迄今进行的研究没有证明包皮切除的男性与其他男性有性关系时是否能获得益处或对双方都有保护。

现在全球有3320万人感染HIV，其中2500万人生活在下撒哈拉非洲地区。这些地区的艾滋病主要是通过异性性行为传播。大量的研究证明，如果这一地区的男性都切除包皮，则会在未来的20年中让下撒哈拉地区有570万男性不被染上HIV，而且能挽救300万人的生命。在乌干达的试验表明，包皮伤口未痊愈的HIV阳性男性对其异性伴侣传播HIV的危险性较高。

但是，世界卫生组织认为，包皮切除必须包括到艾滋病防治一揽子计划中，如性教育、戴安全套，还有常规的HIV感染检查，而不是让包皮切除替换这些内容。

推行包皮切除的难易

世界卫生组织和联合国艾滋病项目于2007年3月6日－8日在瑞士的蒙特勒召开了有70名研究人员、政策制定者、基金机构代表、人权组织代表和病人护理代

表的会议，讨论包皮切除计划的实际操作。

包皮切除的经济投入不多，每个人仅花50－100美元。所以，世界卫生组织建议各国政府为本国男性的包皮切除埋单。

但是，最大的不确定性是，年轻的处于性活跃期因而也是HIV感染高危的男性会不会排队等候包皮切除。而且，对包皮切除的态度在不同的国家大不相同。

世界卫生组织统计，全球只有约30％的男人切除了包皮，主要是在以色列、穆斯林国家。当然，也有包皮切除率高的国家，如菲律宾、孟加拉国和印度尼西亚等。这些国家的HIV感染率比包皮切除率低的国家，如泰国、印度和柬埔寨的可能性要高出10％－50％。但是，切除包皮事关健康和生命，如果接受健康教育和充分的信息，公众的态度也会迅速转变。

一些调查报告说，非洲男性在听到包皮切除能成功预防艾滋病后便寻求包皮切除。在非洲以外的国家也有类似的趋势。比如，韩国的男性态度转变是巨大的。在1980年代韩国男人几乎没有做包皮切除的，但到了1990年代做包皮切除的就达到60％多。

世界卫生组织的官员还认为，要鼓励咨询者采取行动，对公众和社会讲解包皮切除计划的重要意义，政府和卫生机构要提供培训和设备，确保包皮切除的卫生，同时要考虑公众的同意和对此的态度。如果各国政府能制定行动计划，国际机构将提供资金和技术支持。

积极行动

对于包皮切除有助于大大减少HIV传播，联合国艾滋病项目首席科学顾问凯瑟琳·汉金斯认为这是艾滋病防治的一个激动人心的进展。现在已经有很长时间没有出现这种激动人心的消息了。

在听取和研究了这些信息后，美国纽约的城市卫生官员称，正在考虑促使有艾滋病高危的男性进行包皮切除，因为纽约被称为美国艾滋病流行的“震中”，包皮切除行动可以减少艾滋病的传播。纽约城市保健和精神卫生署正在获取同性恋权利组织和社区组织的反馈，并试图通过纽约的医院和诊所为没有医疗保险的男性提供免费包皮切除手术。

纽约卫生署的发言人沙拉·马克特证实，卫生署正在与社区讨论增加这种服务的可能性，并对公众进行包皮有害和切除包皮有益的健康教育。

尽管在实际生活中有不同危险程度的群体，但卫生官员认为在纽约对男人实施包皮切除有助于预防艾滋病。而且在乌干达、肯尼亚和南非与女人有性关系的男人参与了包皮切除试验。在纽约，艾滋病高危人群则是那些与男性有性关系、注射药物者以及他们的性伴侣。

不过，根据国家卫生统计中心的统计，美国男性有65％切除了包皮，远远高于世界男性包皮切除的百分比。不过，在纽约，黑人、西班牙裔和在美国以外出生的男性比美国白人包皮切除要少。

但是，人们对包皮切除怀有复杂的态度。一些人怀疑，鼓励包皮切除是否会明显降低HIV感染率，而另一些人则认为这个问题需要在纽约进行特别的调查。但是，包皮切除似乎又成为纽约的两难难题。一方面，对纽约人群尚无关于切除包皮是否有益的研究，另一方面如果不行动而要等待至少3年的研究是否会让更多的人染上HIV?

所以，目前纽约的医疗机构、卫生和医院合作公司还没有得出一致结论。

看来，能否在世界各国推广包皮切除还存在很大的困难。不过，如果这一行动真的能像犹太人那样养成习惯并极大减少艾滋病的传播，就会在未来流行起来。包皮切除不仅有利于预防艾滋病，还有其他更多的益处。

责任编辑张田勘