关于我国医疗卫生体制改革的综述

　　我国医疗卫生体制改革（简称医改）在国内外引起了广泛关注。现将有代表性的观点和评论综述如下。
　　
　　一、现行医疗体制的主要问题和根源
　　
　　对于现行问题比较集中的看法有：（1）曾备受国际赞誉的公共卫生萎缩，尤其农村的三级网瓦解；（2）未享有任何医疗保障的人群比例升高，个人付费比例过高（国际社会从平等享受、保障面、成本、质量四方面对医疗卫生系统进行评价，因此尤为注重此点）；（3）社会医疗保险制度设置有误，偿付机制不合理；（4）公立医院的盈利动机过强，医务人员激励机制导向有误；（5）政府规制和监管缺失，医药费快速增长。关于这些问题产生的根源，有多种看法。
　　
　　（一）政府投入严重不足且投向有误
　　我国医疗卫生事业总投入中只有1/6的资金来自政府，且并未用来纠正医疗领域的“市场失灵”，即用于预防保健与基本医疗。农村和城市的社区卫生和公共卫生事业，反倒被市场牵着鼻子走，向城市大医院集中，这就进一步扭曲了资源配置结构，扩大了城乡差距。
　　
　　（二）政策失误
　　集中表现在政府对于公立医院“给政策不给钱”，投入靠财政，收费靠市场，迫使公立医院以经济效益为目标，触发了滥收费、乱诊治、乱检查、医药合谋，最终导致患者负担的医药费持续大幅增长。
　　
　　（三）过度市场化
　　错误地倡导“国退民进”、套用国企改革扩大自主权、产权改革等包租买断的办法改革医疗机构，致使公立医院与牟利企业无异；又纵容医药合谋和医药过度捆绑，致使药价虚高，且导致重治轻防和过度服务。
　　
　　（四）“垄断下的伪市场化”（亦即市场化不足）
　　有关部门的研究报告，把10年医改不成功归因于市场化倾向，引起社会强烈反响，但也遭到质疑。市场化的基本特征是自愿合约、公平竞争加上适度的监管。过去的医改只是引入了市场竞争机制，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是开绿灯任由公立医院搞创收，使医疗变成奢侈品。所以，这不是市场化过度而是市场化不足，或称行政控制和垄断下的“伪市场化”。政府应当好“裁判员”、“教练员”，不当“运动员”。现行体制下卫生部门既是办医者、管医者，又是执法者，“三合一”体制不可能客观公正。
　　
　　（五）公立医院追求盈利使公共管理混乱
　　公立医院的盈利动机强，是因为盈利能大家分，这本质上不是市场机制，即并没有通过价格信号主导社会资源配置，而是公立机构内的管理制度混乱。社会的医疗成本谁来买单？多大比例政府承担，多大比例私人承担，这些是政策问题不是市场机制问题。个人买单越来越多，不是市场化而是付费的私人化。
　　
　　（六）政府规制与管理失灵
　　政府规制不当，是导致当前大多数问题的根源。卫生部门与医院管办不分、宏观管理与微观规制的机构不分、综合医疗机构与初级卫生保健机构（农村）不分，致使利益导向挤压了服务导向。
　　
　　二、医改的目标与方向
　　
　　第一种意见，建立政府主导下的公共医疗体制。基本卫生（预防保健、社区门诊）由政府免费提供，专科和综合医疗的主体通过社会医疗保险制度筹资，由政府管理并加以严格规制。同时，重点资助贫困人口，加强制度的覆盖面和公平性。这近似于欧洲大陆的全民健保制度。反对者提出，欧洲全民健保所必需的社会条件，如人口规模有限、贫富差距地区差距不大、社会心理稳定、政府治理有序等等，在今天的中国大都不具备，启动这个计划有相当的风险。
　　第二种意见，建立政府规管下的市场医疗体制。城乡社区卫生服务只提供预防保健、健康教育，将社区门诊以上的医疗行业彻底市场化，公立医院实行产权改革，与卫生部门脱钩，按营利与非营利机构分类管理，政府建立覆盖全民的医疗保险体系、开放商业医疗保险市场，形成政府和保险机构两个相对独立的监督主体。反对者认为，这样做会导致社区卫生服务成为空架子，医院服务成了金饭碗，即便政府能控制住价格，也无法避免医院之间的装备竞赛和医疗总费用上涨。
　　第三种意见，建立政府规管下的健康公共服务产业发展体制。基本卫生（预防保健、社区门诊）由政府部分免费部分成本价提供，专科和综合医疗通过社会医疗保险、互助医疗保险（非营利）机制加以规制。建立社区医生首诊制和双向转诊制连通两个服务体系，未来将医疗保险覆盖范围向基本卫生延伸。无论社区卫生还是医院卫生机构，都实行管办彻底分离，并对所有办医者实行立法保障的规制管理。反对者认为，这过于理想化，起码短期难以实现。
　　
　　（一）三种意见的共同点
　　一是支持政府对基本卫生大力投入。预防为主、政府承担公共卫生及基本医疗，是看起来慢实际上快、看起来虚实际上实的政策。预防保健服务由政府免费或低费提供，也是国际上的通行做法。原因是预防保健的社会效益十分巨大且难于度量，个人往往因为见效慢而不愿投入，以市场机制提供反而低效。这类服务的提供方式主要视其与医疗机构有无利益冲突而定。国际社会常见做法是由独立公共卫生机构提供，同时政府需要施以特殊的规制。二是建立覆盖全民的医疗保障模式，不能只保障正规就业的人口。
　　
　　（二）三种意见的分歧点
　　分别在于基本卫生与专科和综合医疗的联系、社会保险起作用的方式、医院的产权结构和融资方式、卫生部门的角色、政府履行责任的方式等。分歧的根源可以归结到对政府和市场之间关系的不同认识。较为一致的看法是政府和市场都必不可少，医改既要政府主导，又要利用市场机制。这实际上也是世界各国医改的趋势：倾向市场体制的国家，如美国正在加大政府的投入和规制，改善医疗制度的覆盖面和公平性；倾向政府主导体制的国家，如英国、瑞典，在公营系统引入准市场竞争机制，加强效率。
　　
　　（三）不同的认识主要在于为什么利用、在哪些方面利用、如何利用和多大程度上利用市场机制
　　一是依据经济学的公共产品理论。将公共卫生与医疗服务划分为公共产品和私人产品，公共产品需要政府主导，私人产品应该市场运营加政府监管。公共卫生明显是公共产品，应由政府提供，社区门诊主要影响个人，可由市场处理，至于大病和专科，个人风险太大，大部分人无法承担，应由社会组织。而社会的组织方式，依据对公平的理解，分为社会保险融资和全民健康服务式的税收支付。这种理论和应用被批评为机械划分卫生服务，割裂市场与政府。二是依据公共服务产业理论。公共服务的规划者（管规划、融资、安排、管理、监督）和独立的生产者形成常规的类似产业的关系，共同满足使用者的需要。在这样的产业框架中，不同性质的社会机构都能通过接受规划者的共同严格规制，成为服务的生产者，从而超越了服务以及机构的公私性质。因此，政府部门与卫生机构管办分开，各类卫生机构无论公私都可在政府规制下为公共目标服务，市场机制从而融入了公共规划，从而统一于宏观目标。但这对于政府规划和规制的要求相当高。三是依据规制经济学的理论。由于信息不对称，消费者无法对医疗服务的数量和质量做出恰当评估，形成医院（供方）强卖的医疗市场，导致市场机制失灵。因此，必须由政府对医院和医疗活动的价格、数量、质量等方面进行直接的微观干预（规制和管理），这与私人产权有冲突。
　　
　　三、医改的切入点和步骤
　　
　　一种意见认为，医改难在资源配置和财政投入方面，目前最需要的是找准能够用低成本实现高跨越的切入点。另一种意见认为，医改难在协调。现行医疗体制下政出多门，医疗卫生涉及卫生部、财政部、发改委、商务部、食品药品监督管理局等18个部门，在市场体制下各有各的利益。对于医改切入点的不同看法有以下几种。
　　
　　
　　（一）医改分两步走，先理顺财政关系，再调整服务体系
　　医改要明确划清政府在医疗卫生中的权力和义务，财权和事权要统一。否则，在现行财税体制下，地方政府的财力得不到保证，再好的政策也难于实施。服务体系调整要将预防保健、基本医疗与专科、综合医疗分开，投入向前者倾斜，向农村和贫穷人口倾斜。由于国家财力有限，可逐步推进，给政策执行、市场成熟留下发育空间。
　　
　　（二）从城乡社区卫生服务机构建设起步，实施“管办分开”
　　城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院为独立法人，主要承担预防保健、健康教育和门诊医疗等职能。县（区）政府办、乡（街道）政府管，由地方政府依据相关政策进行规制和管理，包括招聘负责人和人事自主，卫生部门只进行政策规划和业务指导。这样做可先绕开各级卫生部门与医院盘根错节的利益关系，从基层卫生机构改起，有利于以低成本实现高跨越，扩大医改受益面，降低患者付费比例，并为医院改革创造环境和经验。反对者认为，社区卫生机构不是医疗体制的主体，社区卫生问题也不是医改的核心，搞好了也只是局部受益。重点应该放在医院产权和管理体制改革。
　　
　　（三）对公立医院进行制度改革
　　有两种意见，一是引进社会资本进行产权制度改革，将大多数公立医院改成股份制，实现独立经营。二是进行医院与卫生部门脱钩、管办分开的规制改革。医院还是公有制，但成立主管医院的专业管理部门，或者在医院内建立董事会制，招聘院长，院长决定人事，从而改变政府职能，从管理医院人、财、物，到保障和规制公共卫生服务，确保公正、公平的医疗卫生服务环境。反对者认为，我国国有资产维护和公立机构管理都是难题，由此切入费力大效果小。
　　
　　（四）扩大社会医疗保险的覆盖面，加强规制职能
　　将社会医疗保险先在城市扩大到所有人口，提升医疗制度的公平性。反对者认为，覆盖全民目前难实现，参保率没保证，且即使覆盖面扩大，也无助于改善医疗费用恶性上涨、健康水平持续下降的现状。以社会保险机构作为规制机构，目前不现实，因为医院拥有巨大优势，规制难度太大，且保险机构制度和能力建设目标短期内难以实现。
　　
　　（五）调整政府政策和部门的规制职能，提升政府规管能力
　　成立国家卫生健康委员会以统筹体制改革，实行垂直的一体化管理以有效配置资源，引进国外品牌医院以加大竞争压力。反对者认为，现有部门设置已成既定格局，用一个凌驾于各部委之上的综合部门来统筹医改全局，可操作性不大，非但不能制约，反而画蛇添足。国际经验也证明，这种观点与英国和原英联邦国家的医改方向相悖。这些国家正努力下放权力，推动医院更具主动性，在政府给定的资金内，减少成本、提高服务质量和效率以得到更多奖励。
　　还有人对权衡方案的方法论提出意见，即没有哪个方案十全十美，关键要在方案实行的条件与结果之间作衡量，预后结果很好，花大气力创造条件值得；结果一般，条件又不具备，就要慎重。反对者认为，我国不少的社会政策之所以实行效果不佳，就该归罪于这种鼠目寸光的方法论。没有远大目标，只求一时之功效，总怕打破坛坛罐罐，最后就只能无所作为。
　　（作者单位：中国社科院社会学所）