将包袱变为财富

俞雨生

通常病人去医院就诊时，经常需要携带十几张化验单供医生查看。不过，去南京总医院肾病研究所你不需这么做，因为医生在电脑上点击几下鼠标，所有文字、图像资料立刻就能出现，这要归功于南京总医院肾病研究所的电子病历系统。通过电子病历，南京总医院肾病研究所每年的诊断数量从三四万人次提升到12万人次。

肾脏疾病是一种慢性病，需要对病人的病情进行长期观察，才能够做出更加准确的诊断。对于专注肾脏病研究的南京军区南京总医院肾脏病研究所来说，多年的积累，已经有了非常豐富的病历资源。如此众多的病历资源对于南总医院来说，既是财富、又是包袱。

财富乎？包袱乎？

以往南总医院的诊断过程，医生为病人做出的诊断全部采用纸质手写的方式进行纪录，而且病人的X光片、B超等影像资料也都是采用胶片的方式进行存放。这种情况下，医生在接诊病人时会有非常多的资料需要翻阅，而且这些资料并没有统一的书写格式，数据复用难度很大。另外，肾脏病研究所还担负着医学研究和人才培养两项重任。在这两项工作中，同样需要借助医院的大量病历数据进行分析，可是传统方式下的纸质、胶片病历在分类、查询、整理、分析等方面均存在很大问题。无论是医疗，还是科研或教学，都需要一种快速、方便的检索方法，以便能对已有的上万份病历和随访资料进行统计、分析。

针对此种情况，南总医院肾脏病研究所电子病历系统的研究。南总医院肾脏病研究所电子病历系统的主要目标是支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，提高医护人员的工作效率，为病人提供更多、更快、更好的服务。

以人为本 逐步攻克

2001年，南总医院肾脏病研究所电子病历系统开始进行试点，2002年3月正式投入使用。南总医院肾脏病研究所首先进行数据平台、整体系统框架的设计，基本解决了以前临床数据分散，数据收集不及时，上级医生看病历需要下级医生提前准备的问题。病人家属与主管医生交流病情时无需提前准备，医生通过办公室内的医生工作站即可看到病人的病历资料。

在投入应用中，南总医院肾脏病研究所发现有多种检验、检查的数据需医生输入，工作量过大，于是在此基础上于2002年底开发了实验室报告系统，通过设备接口及手工填写将试验数据发送上网。

2003年初，南总医院肾脏病研究所电子病历系统又进行了一次全面的升级，加入了门诊及血透系统。

在实施过程中南总医院肾脏病研究所遇到许多困难。为了帮助计算机水平不高的员工，南总医院肾脏病研究所在软件设计上下了很多功夫，在工作方式和输入方式上尽可能减少医生的文字输入工作量，同时还组织了多次基础培训和强化培训。

另外，在软件流程设计上，也花费了很大的心思。南总医院肾脏病研究所的软件设计是从现有工作流程出发，对原有医生治疗和病人就诊的业务流程做到尽可能少的改变，这也降低了用户使用这套系统的门槛。

同期，一个比较艰难的工作是以前纸质病历的电子化，所涉及的病历一直追溯到1981年，目前南总医院肾脏病研究所采用的方式是倒序录入的方式，但由于数据量太大，这一工作的完成尚需时日。

方便快捷 效率提高

目前南总医院肾脏病研究所应用的临床信息系统能够支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策等服务，取得了非常好的效果。

第一，实现了诊断的无纸化管理。病人在就诊期间，各种检验和病理报告实现了网上发送，部分检验设备实现了数据自动采集，为各个病区、门诊及血透提供了大量的有效共享数据，减少了重复输入的环节。

第二，提高工作效率。使用病历模板之后，医生通过鼠标操作就可以完成大部分的病历输入，提高了工作效率，对门诊而言，单位时间能够接诊更多的病人，通过临床系统与药房、收费等系统的连接，使处方和交费过程的效率大大提高。利用平板电脑与PDA设备，系统还为医护人员提供了移动查房和移动护理功能；通过临床信息系统与医院的军字一号系统的整合，在肾脏病研究所与南京军区南京总院不同系统之间实现了数据传递和共享。通过检验检查数据的自动采集和传递，病历资料的鼠标操作输入，提高了医生在诊断过程中的准确率。

第三，建立了丰富、完善的医疗文档数据库。在病人就诊期间，能够自动记录病人的相关病史、病程、手术记录等医疗资料。建立数据库之后，能够将临床资料进行数据结构化处理，方便日后的检索和统计分析。

第四，带来了经济效益。医院之间的竞争主要是对病人的服务，借助IT系统，肾脏病研究所能够大幅提高医疗服务的水平与速度。而现在，大大提高了就诊的效率，南总医院每年的诊断数量从三四万人次提升到12万人次。南总医院肾脏病研究所在2001年的医疗收入是6000多万，在2004年已经超过了1亿元。

点评

南京军区南京总医院肾脏病研究所在临床上较深入，针对肾脏病治疗特点设计了大量专科功能，覆盖了血液透析以及各大类肾脏疾病。借助这套系统，南总医院肾脏病研究所取得了明显的应用价值和效益。在医院管理方面，将医院原有信息化各个孤立的应用环节有机地联系在一起，使原有孤立数据变为共享数据，通过规范病历书写，使病历信息更加完整，提高了病历书写的质量。在医疗方面，临床信息系统的应用为医护人员提供了一个医疗信息平台，以患者为主线的病历系统为医护人员提供了大量的患者诊疗信息，可以查看到病人的所有信息，提高了医疗服务水平。在效率和质量方面，医院各个环节的系统依托临床信息系统有机地结合在一起，加快了信息流转的速度，减少了患者在医院无效的等待时间，提高了医院整体的效率及服务质量。同时，临床学术研究也摆脱了烦琐的数据整理工作，能够轻松完成。