别让慢性肾炎发展成尿毒症

谌贻璞等

您是否担心过自己的肾脏患病？

您知道肾脏出现疾病时有哪些表现吗？

您了解生活中哪些因素可能导致肾脏损伤吗？

您知道通过什么检查能诊断出肾脏病吗？

您参加体检时，除了查血常规、肝功能之外，查过和关心过尿常规的结果吗？

有人被查出得了慢性肾炎后感到莫名其妙：没有过不舒服呀，怎么就得了这个病呢？有些人已经发展成肾功能不全，甚至尿毒症，才被诊断出慢性肾炎。其实慢性肾炎的早期发现并不难，普通的尿常规检查就可以识别出。然而，很多人自以为身体健康，忽视每年一次的体格检查，大部分单位体检中也没有把尿常规检查列入其中，致使慢性肾炎往往错过了最佳治疗时期。

尿常规必须进行的检查

□ 卫生部中日友好医院肾病中心教授谌贻璞

慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称，是一种常见病，在我国是导致终末肾衰竭（即尿毒症）的首位疾病。中华医学会肾脏病学分会1999年调查统计，约50％的血液透析患者及约49.25％的腹膜透析患者终末肾衰竭是由慢性肾炎引起。所以，对慢性肾炎我们应该充分重视。

慢性肾炎从何而来

慢性肾炎的发病机制目前并未完全清楚。笼统地讲，慢性肾炎最初是由免疫反应引起肾小球炎症，但是，其后疾病进程中许多非免疫因素也参与致病，如慢性肾炎引起的蛋白尿、高血压及脂代谢紊乱等，均可反过来促进肾脏病进展。所以，在治疗慢性肾炎时应进行综合治疗。

不少患者很疑惑：我没有得过急性肾炎，怎么一下就成了慢性肾炎？其实仅极少数慢性肾炎患者是由急性肾炎迁延发展而来，而绝大多数患者起病即为慢性肾炎，与急性肾炎无关。

早期发现尿常规是关键

一般而言，慢性肾炎好发于青、中年，男性多于女性。最早出现的临床表现因人而异，以水肿、血尿及高血压最常见。

水肿一般不重，常出现于眼睑和下肢，下肢水肿按压后凹陷（可凹性水肿）。但是，水肿也会出现于其它疾病如心脏病等，如何鉴别？关键是做尿常规化验。

血尿分为肉眼血尿及镜下血尿两种，镜下血尿只有进行尿常规化验才能发现。

没有高血压家族史的青、中年人出现高血压也要检查肾脏，看是否由慢性肾炎引起。原发性高血压与肾性高血压鉴别也要依靠尿常规化验。非肾炎患者尿常规正常。

及早就诊抓住最佳时机

有时患者直至出现肾功能不全、乃至肾衰竭才被发现患有慢性肾炎。此时患者常有夜尿多，这必须与神经衰弱、前列腺肥大所致夜间排尿次数多鉴别，除测量昼夜尿量外，尿常规化验对鉴别也极有帮助。有的患者在出现头晕、心慌、气短等肾性贫血症状，或厌食、恶心、皮肤瘙痒等肾衰竭症状时才就诊，这时不但尿常规化验异常，而且肾功能也已受损（血清肌酐升高等），并伴有贫血。显然，这时才发现慢性肾炎已经太晚。

慢性肾炎是一个慢性进展性疾病，最终常进入终末肾衰竭。但是，疾病的进展速度因人而异，它既取决于肾炎病理类型，又取决于治疗和保养。患者应积极配合治疗并重视自身保养。若发现太晚，治疗和保养的重要时机已丧失，只能待疾病发展至终末肾衰竭后，依靠肾脏替代治疗如血液透析、腹膜透析或肾移植来存活。这些治疗花费昂贵，会给患者、家属及国家造成很大经济负担。

综上所述，早期诊断、早期治疗对慢性肾炎很重要，只要出现上述可疑症状，患者就应及时到医院肾内科就诊。

专家简介

谌贻璞教授、主任医师、博士生导师。卫生部中日友好医院肾病中心主任，中华医学会肾脏病分会主任委员，亚太地区肾脏病学会理事等。并任23家国内、外医学杂志编委及《中华肾脏病杂志》主编。长期致力于肾内科医疗、教学及科研工作，擅长原发、继发肾小球疾病、肾小管-间质疾病、肾血管疾病及急、慢性肾衰竭的诊断及治疗。1992年被评为卫生系统有突出贡献的中青年专家，享受政府特殊津贴。

肾活检 “受伤”还是受益

□ 第三军医大学西南医院肾科教授吴雄飞

肾脏病门诊中有很多患者通过血、尿的检查被诊断为慢性肾炎，当医生建议患者住院做肾活检时，他们往往不解：既然已经诊断为慢性肾炎了，就按慢性肾炎治疗，为什么需要肾活检？究竟什么是肾活检？它对肾病的诊治有什么指导意义呢？

病理诊断必须做肾活检

肾穿刺活检全称为肾穿刺活体组织检查法，就是通常说的肾穿刺或肾活检。目前临床常用的方法是在B超引导下，利用穿刺枪从肾脏获取微量肾脏标本后，在显微镜下观察肾组织学变化。

肾脏病的完整诊断通常包括三部分：①临床诊断，如慢性肾炎、急性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等；②病理诊断，如系膜增生性肾炎、新月体肾炎、IgA肾病、膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段硬化性肾炎等；③肾功能评价，如慢性肾功能不全氮质血症期、尿毒症期等。临床诊断和肾功能评价都可以通过症状体征和化验确定，但病理诊断则必须通过肾穿刺活检获得。

病理诊断决定治疗方法

肾炎的诊断为什么一定需要病理诊断才算完整？这是因为仅有临床诊断是初步的、不全面的，相同的临床诊断可能有不同的病理改变。例如，临床表现为肾病综合征的慢性肾炎，病理却可以多种多样，包括系膜增生性肾炎、IgA肾病、膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段硬化性肾炎等。

不同病理改变其治疗原则可以完全不同，如果仅按慢性肾炎的临床表现治疗，可能造成一部分患者无效、延误治疗时机、治疗过度等不良后果。因此，肾活检得到的病理结果可以指导治疗。

通过病理观察，有经验的肾脏病理医生，往往还可提出肾脏疾病是否是继发性改变，指导临床医生寻找原发病。

此外，有的轻微镜下血尿或少量蛋白尿患者心理负担沉重，做了肾活检确定病变确实轻微，则可减轻沉重的心理压力；而许多临床表现轻微的患者经肾活检证实病理改变并不轻，迅速制定治疗方案或修正原有方案，控制肾炎的发展，可保持肾功能稳定。

病理改变决定疾病预后

病理表现不同，预后也是不一样的。病理诊断还可判断是急性肾衰还是慢性肾衰、肾功能损害是否有逆转的可能？而且，慢性肾炎一旦进展到尿毒症，病理诊断对确定患者是否适合接受肾脏移植也有重要参考意义。重复肾活检还可以观察治疗效果，从而修正治疗方案。

肾活检受益大于“受伤”

肾活检有如此重要的作用，肾炎患者当然都应该接受这项特殊检查。但一听到要在肾脏上穿一针甚至几针，有些患者和家属非常担心，这岂不是让肾脏旧病未愈又添“新伤”？

其实，这种顾虑完全可以消除。首先，医生是在充分掌握病情之后，根据适应症和禁忌症决定患者是否采用肾活检。在人体两个肾脏中，大约有100多万个肾单位，而肾穿刺仅取其中15～30个肾单位，是微不足道的，与化验抽血是同样道理。另外，肾脏具有良好的贮备力和修复能力，穿刺的针眼可以迅速止血修复。

其次，近半个世纪来，肾活检穿刺设备和穿刺技术不断提高，如今已经相当成熟。目前最常用的方法是在彩超实时引导下自动活检枪法，穿刺医生可以在屏幕上看到少血管肾脏区域，扣动板机即可完成，穿刺迅速，安全可靠，成功率高。

而且，穿刺过程中，为了避免穿刺所引起的出血，医生会要求患者练习俯卧位、短暂憋气及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时）；术前需要化验出血时间、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，如有出血倾向和高血压则需要控制后再行穿刺。

可见，肾活检虽然是一种创伤性的检查方法，但安全性很高，不会加重肾脏的损害。受益明显大于“受伤”。

专家简介

吴雄飞教授、主任医师、博导。第三军医大学西南医院泌尿分院副院长兼肾科主任，美国肾脏病学会会员，中华创伤学会全国委员，全国血液净化专业委员会委员，全军肾脏病专业委员会委员，重庆市肾脏病专业委员会副主任委员，重庆市器官移植专业委员会委员兼秘书，第三军医大学学报常务编委，中华创伤杂志编委，肾脏病与透析肾移植杂志特约编委。在肾脏病、肾移植、肾脏外科和血液净化领域造诣颇深，是国内为数不多的肾脏内外科复合型人才之一。

治病解惑

问：慢性肾炎患者要慎用哪些药物？

俞雨生教授：一切经过肾脏排泄的药物都有引起肾脏损害的可能，尤其是在有肾功能不全时，故慢性肾炎患者必须慎用药物及造影剂，较为常见的有：① 抗生素，如庆大霉素、青霉素和磺胺类药物等；② 解热镇痛剂，如消炎痛、扑热息痛；③ 一些抗感冒药、激素、造影剂。

问：慢性肾炎患者妊娠应注意什么？

周福德副主任医师：慢性肾炎妇女怀孕后，母亲及胎儿均可出现一些合并症。因此，慢性肾炎妇女打算妊娠者应注意：① 应该征得肾科医生同意，在肾脏病情较轻（无高血压、肾功能正常、尿蛋白量<1克/天以及肾脏病理表现轻微）和病情稳定半年以上的前提下，可考虑怀孕。② 妊娠后应该定期复查尿常规、血压及肾功能，在妊娠初、中期需每2～4周检查一次，妊娠32周后应每1～2周检查一次，若有病情变化，及时接受治疗，力保母子安全。

治疗6大原则

□ 解放军肾脏研究所、南京军区总医院肾脏病科教授俞雨生

必须强调的是，慢性肾炎的治疗是一个复杂的系统工程，药物治疗只是其中的一个环节，更为重要的是如何正确地判断疾病性质、搜寻病因或诱因及密切地随访观察。合理治疗应遵循以下6大原则：

诊断病情要准确治疗前应该先做认真检查，明确肾脏病变性质及轻重程度。当前，诊断最好的方法就是肾活检，此方法不仅能够确定肾病的性质，还能了解其损害程度，并对制定治疗方案提供准确的帮助。

搜寻病因要仔细多数肾脏病患者发病前存在不同诱因，如：IgA肾病与急性扁桃体炎、慢性胆囊炎有关，膜性肾病与甲状腺瘤、肝炎及消化道肿瘤关系密切，这些诱因不及时去除，肾病症状就无法控制。所以，在开始实施药物治疗前，一定要搜索并及时清除原发病灶或发病诱因。

治疗方案要个体化除了临床表现之间的差别之外，同一种病理类型的患者也会因年龄、性别、病程、合并症等因素的不同而存在差异。所以，在选择药物时，还要结合患者的具体情况综合考虑。

治疗慢性肾炎的药物分为免疫抑制剂和非免疫抑制剂两大类。一般来说，免疫抑制剂主要用于新月体肾炎等体内有免疫异常，同时肾组织中又有较强炎症反应（增生性病变）的免疫性肾病。如果肾脏病变以退行性病变为主，如：肾小球硬化、肾小管及间质纤维化、肾脏萎缩，不管其肾功能是否正常、蛋白尿多少与否，均不主张使用免疫抑制剂。一旦滥用，极易诱发肾功能损害及其他合并症。因此，应根据病情特点制定治疗方案及选择免疫抑制剂。

随访要制度化慢性肾炎的特点是病情进展隐匿，即使是发生肾功能恶化后，也不一定会立刻产生明显的临床症状。因此，定期到医院随访对每一位患者来讲都显得非常重要。这不仅有助于医师观察病情变化，还有助于掌握药物的治疗反应及有无毒副反应，及时地调整治疗方案。

自我保健意识要加强具体体现在监测血压变化及预防各种感染。高血压的出现往往是肾病恶化的重要信号。肾炎可导致高血压，而血压增高又常常加重肾脏负担，加速肾脏的毁坏。一般认为，肾病患者的血压应控制在130/80毫米汞柱左右，过高过低都不合适。慢性肾炎患者抵抗力低，容易感染，故病情尚未完全稳定的患者，应注意预防感染。此外，还必须慎用一些药物及造影剂。（参见本文“治病解惑”部分）

休息要适当对任何一种肾病患者来说，适当注意休息都是必要的，这可减轻身体的消耗和肾脏的负担。在合并严重水肿、少尿、重度高血压或心衰时，应该卧床休息。上述症状改善后，可以进行轻微的活动，如散步、做广播操、打太极拳、练气功等。

专家简介

俞雨生南京军区南京总医院肾脏病科主任医师，南京大学医学院及解放军第二军医大学内科学教授、硕士生导师。1982年入南京军区总院，跟随黎磊石院士从事临床肾脏病研究(IgA 肾病、延缓慢性肾功能不全、腹膜透析)。先后获全国、全军科技一、二等奖多次。以第一作者发表论文50余篇。擅长各类肾小球肾炎及慢性肾衰的诊治，尤其是IgA肾病和腹膜透析。

日常生活中应注意的问题

□ 北京大学第一医院肾内科副主任医师周福德

慢性肾炎患者在日常生活中要注意以下问题：

蛋白质摄入适量对肾病有影响的营养物质主要是蛋白质。高蛋白饮食可促进肾小球硬化发生；而限制蛋白质摄入量能明显延缓肾功能损害进展恶化。但是，蛋白质又是人体必需的营养物质。因此，肾功能正常的慢性肾炎患者应该摄入正常量蛋白质，即每日每千克体重1克。当出现肾功能不全时，才限制蛋白质摄入量，一般限制在每日每千克体重0.6～0.8克。不能过度限制摄入蛋白质，以免造成营养不良；而且在所限制的蛋白质范围内，牛奶、鸡蛋、新鲜瘦肉及鱼等优质蛋白质应占总量的60％以上。非优质蛋白质如豆腐、豆类制品等植物蛋白的比例不应超过蛋白质总摄入量的1/3。

保证足够的热量这可以通过适当增加饮食中碳水化合物（如麦淀粉、藕粉及食糖等）及植物油来做到。热能需要量约为35～40千卡/千克体重/日。

低盐当患者有高血压、水肿和心衰等表现之一时，需要限制食盐摄入量在3克/日左右。低盐饮食有利于降压及利尿。

勿乱投医慢性肾炎患者病程较长，现代医学治疗手段主要是为了延缓或阻止肾功能减退，以至于部分患者会到某些非正规的医疗机构就诊或服用一些游医的“偏方”。结果，不仅白花钱，反而延误治疗，加重病情。因此，我们建议患者应该定期到正规的医疗机构随访治疗，勿乱投医。

保持乐观情绪慢性肾炎患病时间长，病情常反复，不少患者容易烦躁不安、悲观失望，这会直接损害身心健康，影响病情。俗话说“三分医，七分养”，保持乐观情绪极为重要。如能不断自我调节，使精神始终处于稳定状态，有利于疾病康复。

预防感染任何感染都会加重肾炎病情。慢性肾炎患者机体抵抗力低，很容易感染，尤其是呼吸道、泌尿系统及皮肤。故应认真预防感染，如避免受凉，注意口腔、会阴及皮肤等处清洁等。如有不适应立即就医。

戒烟+适当运动吸烟和肥胖这两个因素均可促使慢性肾脏病进展恶化。因此，慢性肾炎患者应戒烟，并适当运动。不少慢性肾炎患者认为运动可加重病情，于是长期卧床休息。其实，适当运动有利于患者控制体重增长、减肥和增加机体对疾病的抵抗力。

慎用药物许多药物都有引起肾脏损害的可能，包括中药。故慢性肾炎患者用药时，一定要仔细阅读药品说明书，判断药物是否损害肾功能，以及能否长期服用。

食谱举例

一名35岁男性慢性肾炎患者，身高170厘米，体重60千克，血肌酐2.5毫克/分升，尿素氮30毫克/分升，血清白蛋白35克/升，推荐1日食谱如下：

总热量：2300千卡，蛋白质40克，脂肪30克，碳水化合物473克。

早餐：麦淀粉点心（麦淀粉100克，糖10克，油脂10克），鲜奶125毫升，伴小菜。

早餐加餐：麦淀粉点心20克，黄油5克。

午餐：拌芹菜（芹菜茎100克），丝瓜汤（丝瓜50克），米饭（大米50克），麦淀粉饼（麦淀粉100克，面粉25克）。

下午加餐：藕粉50克。

晚餐：炒鱿鱼丝（水发鱿鱼100克），酸白菜（白菜50克），麦淀粉烙饼（麦淀粉100克，面粉20克）。

晚上加餐：鲜奶125毫升，麦淀粉点心30克，藕粉30克，黄油5克。

（麦淀粉是用小麦粉加水和制面团后，再加水反复揉搓，浆液经沉淀后制得。它可代替小麦粉加工各种食品。食用麦淀粉食品，可使非优质蛋白质摄入减少，达到减轻肾脏负担的目的——编者注）

专家简介

周福德医学硕士，北京大学第一医院肾内科副主任医师、肾内科医疗主任助理。曾赴澳门仁伯爵综合医院肾科技术支援2年。擅长各种原发、继发性肾小球疾病的诊治，恶性高血压的诊断与治疗，急慢性肾衰的处理。

编后：尿毒症的治疗成本非常高，给很多家庭造成沉重的经济负担，常常让人谈之色变。据统计，我国约有100万尿毒症患者，且每年新增12万人。值得注意的是，大部分的尿毒症是从慢性肾炎发展而来。慢性肾炎如果能早期发现、早期治疗，能有效延缓肾功能减退，不致走到尿毒症这一步。