新外科向我们走来

袁　源

胸外科的“奇迹”。

美国临床肿瘤学会（ＡＳＣＯ）第４０届年会今年近日落幕。据会议透露的消息表明，“最受瞩目的依然是化疗新药”。与会的２．５万名各国肿瘤学者无一例外地把注意力投放在化疗的突破上。但是，中国的一位年轻的医生微笑着告诉记者：“被称之为最缺乏手术根治信心的胸部恶性肿瘤，我手术的病人很大一部分术后可以不做放、化疗了。”

年轻人名李简，现任北京大学第一医院胸外科主任。

李简的话几乎让人怀疑自己的耳朵出了问题。“呵，是真的”。这是他重复最多的一句话。他的微笑证明了他独到的尝试：１９９３年他做的第一例病人现在还活着。那是锦州人，左肺长癌，为小细胞型，当时做的是全肺切除手术，术后恢复得好人一个。出师顺利。接下去十几年，经他的手，很多类似病人都没有遭遇过放、化疗之苦。如此一刀下去便万事大吉，倒让不少病人亲属乘机把个“癌”字隐瞒到底。以至许多年过去，病人竟浑然不知自己曾经罹患恶疾。“确实改变了一部分人的命运”，他说，假如让这些人挨上放、化疗，花钱、受罪不说，若因此丧命，该有多冤。

虽经百余年的发展，但食管切除手术（治疗食管癌）后的近期“瘘”和稍后期的吻合口狭窄一直是未能解决的难题。一般业内的说法“瘘两个，走一个”。起初，人们发明了新物——吻合器。虽然吻合器的价格一直不菲（四五千元），却少有人吝惜这笔花费。至于它的保险系数，因为没有更好的替代品，也就无人深究。随着时间的推移，其弊端日渐显露。“瘘”依然不能根绝。２００３年美国《外科年鉴》刊登的匹兹堡医学中心胸外科医生的文章中，“瘘”的纪录并不乐观：２２２例食管手术的病人中，依然有２６例发生“瘘”。１１．７％的比率，一个相当难看的数字。因此，迄今世界各国，在“瘘”的面前依然是相当头疼。

然而，天底下让吻合器推销商不解的人恐怕只有一个——李简。他发明的新手术方式已治疗了三百余例病人，完全解决了瘘和狭窄。

手术一直是制服肺癌的最佳方法。但目前大多数肺癌患者一经发现便被定为“晚期”。能接受手术治疗者不足三成。其中很大一部分是因为出现了纵隔淋巴结转移而被排除在外的。双侧淋巴转移更被定为手术禁忌！未接受手术治疗的患者绝大多数会在１年半内辞世。但李简硬是用其精确的手术从死神手中抢回了一个又一个生命。２００１年１月，一位“特晚期”的双侧纵隔有淋巴转移的７５周岁肺癌病人辗转多家医院后来到北大医院。李简医生于大年二十四仅经一个１０厘米的切口为老人去除了癌症所在的肺叶及双侧淋巴结。年二十九，老人术后便康复出院，与家人团圆欢度春节。至今已经３年半，连放化疗的滋味都没尝过，恢复得好人一般。

肺部恶性肿瘤并心肺功能不好者，按专业说法：也为手术禁忌。多少人拿着坐以待毙的宣判，真的是绝望残生。然而，有幸遇着李简的人竟是快活得重新走上生路。姓周的老公安，不知碰过多少钉子。确实可以理解：癌细胞已经转移到纵隔淋巴结，心肺功能均不好，仅是肺气肿和肥胖，都够得上手术的大忌。当初惟一一家勉强应诺的医院，不谈开刀，先讲条件，“你把体重减掉２０斤”，“把哮喘治好了再说”……

很多人正是万般无奈之下，经人点拨找到李简——９３岁高龄的老妇人；即将出国比赛的音乐家；国家的政要；著名的教授；以及那些被认定只要上了手术台就下不来的特晚期病人等等。“相信吧”；“如果他不行，在中国再找不到更高明的了”……推荐者中不仅有人大常委会副委员长，还有肿瘤专科医院的专家们。据说，那位不误国际赛事的音乐家，是在食管癌手术后一个月，如期赴赛并获得金奖。之后，也便恋爱成家，生儿育女，一切如常。

标准的胸部手术切口足有一尺多长，巨大的创伤足以让病人不寒而栗。而手术后切口周围的疼痛以及感觉异常更是缠绕病人的持久困苦。然而，这一现象一直以来被学术界认为“必然的”，“只能这样”。因此，被称为可能减轻疼痛的胸腔镜手术很快兴起。但经十余年的发展观察，此项技术的适应症不足总体病症的２０％，更重要的是，在疼痛面前依然是无所适从。就在最新的《欧洲心胸外科杂志》上，英国医生发表的文章指出，胸腔镜手术的术后疼痛为１００％，一年后的疼痛率仍有５０％。这位学者不否认，胸腔镜手术带来的好处几乎被疼痛抵消了。而目前最好的应对办法只有去看疼痛门诊。胸腔镜属于微创手术，疼痛尚且如此，传统的开胸手术创伤巨大，其疼痛指数自是理应更有过之。

面对如此世界难题，同样是那副真实的微笑：“呵，我攻克了这个难题。”如果不是亲眼看到了李简的病人，确实难以置信。一位手术后７天的老年男性患者，刚刚经历了食管癌切除手术，但见他行走于病房中，或端坐于板凳上，说话时中气十足——“一点不疼，切口周围没有不舒服的感觉”。病人的胸部及锁骨之上只有９厘米和３厘米的切口。颈部裸露的刀口针脚平展，不过一个别针大小。说句玩笑话，要是妇女，带项链一点不伤大雅。另一位一个月前接受了气管、食管清扫手术的病人，已经恢复得不见病容，正在自酌小酒，谈及慢性疼痛，竟是从未感受。其身上的切口瘢痕上下加起来，总长度不足２０厘米。

这种属于李简特有的切口，堪称一绝，目前暂被业内人士称为“微切口”。据说，他１９９２年主刀至今，潜心钻研微切口开胸手术已近２０００例。从微小的切口进入，将必须切除的东西干净利索地装在袋子里拎出来，不见兴师动众，如同悄悄地进行了一次胸腔内封闭式的大扫除。精湛的简直有些不可思议！难怪即使是专业人士也是难解其中滋味。他的微笑带着特有的征服感。因为，他使只能应对２０％疾病的微创手术扩大到９０％，并且在肿瘤的清扫以及（支）气管、食管的吻合技术上创造了比大开胸手术还好的结果。在他的眼里，被视为凶险的开胸手术如同像切阑尾一样，“一点没有恐惧”。

在他主管的北大医院胸外科病区，把门的老职工一直在为自己的主任挡驾，即便老人如此这般的忙活，依然挡不住人心所向。“属李简最忙，最累”；王护士长说到自己的主任，“这完全是天意，老天爷生下他，好像就是专门让他来干这行的”。

李简，有着通透的青春气息，也有着逼人的自信。假如把常规的食管癌手术与他的手术做一下比较，结论是显而易见的——常规手术前需要备血８００毫升，他的手术前无需备血；常规术后疼痛持续１００％，他的手术大部分没有疼痛感；常规手术切口２０公分以上，他只要１２公分左右；常规手术吻合口“瘘”１０％，而他的手术吻合口“瘘”是零。

神奇，太多的神奇。于是，凡俗，变得黯然无光。

叛逆，科学家族中的稀有元素。

肿瘤手术的关键词——清扫。比如，日本的贲门癌手术，５年以上存活期７０％，中国则为５０％，差异就在清扫。是否清扫到地方？是否清扫得彻底？确实，做了一辈子食管癌手术的医生，未曾见过腹腔干的大有人在。理由很简单，腹主动脉的第一大支干，非常粗大，避之惟恐不及，哪敢靠近？

传统的开胸手术中，切除一般采用“钝性”分离方法，并紧靠肿瘤。那是用手去撕扯，或者用小棉纱团去推剥。站在专业人士的角度：分离癌组织不用手是不可能的。但是，李简的结论却是相反：切瘤子的最高境界是“手不触摸”。

与“钝性”相对应的是“锐性”分离方法。那是真刀真枪进行切割清理。李简钦佩那些功力精湛的老专家。遗憾的是，能够有如此功力的大夫却是相当有限。再进一步推理：手上功夫再精，抵不上癌细胞的无孔不入。淋巴管内、动脉支干的要害之地均是刀功力所不能及的。显然，既然公认有手术禁区，便是承认存在残留恶疾的缝隙，那么不能彻底清除的余孽必是后患无穷。显然，两种传统的分离方法都带着各自难以克服的缺憾。

李简不然。他可以将切除的范围扩大到远离癌肿的正常组织间，并且在落刀的同时，所留的创面便迅速凝固。那是一种高热状态下的组织变性。创面很快会自我修复。

“呵，我是用电刀”，李简的微笑更多了超越的神采。电刀，在同行的眼里，不过是用来切外皮的工具。其实，它的出现至少有三四十年的历史了。但是，对于这项技术的延伸意义，却被严重地低估。直到１９９２年，李简用电刀做了第一例手术。他的直觉告诉他，“这应该是对付肿瘤最有前景的方法”。自此，电刀的命运发生了改变。

在他的眼里，那杆圆珠笔大小的东西，就像传说中马良手上的神笔，竟可以在精密的人体内任意游离，顺藤摸瓜。哪怕你癌细胞深藏在命脉之地。这种微妙的、仅一两个毫米大小的刀尖，可以精确地触到最要害的点位。一切在他的掌控之下。他总是将血管与周围组织精巧地分离开来，然后，脂肪、淋巴、神经等有牵连的东西一概被清除掉，并使深在的血管一一骨骼化，一场手术下来，也仅仅是淡淡地洇湿几块纱布。真可谓解剖层次清楚，去留经纬分明。

于是，他的微笑越发坚定下来。他的诸多晚期肿瘤病人的生命在奇迹般的延续。但是，在同业中他是孤零零的。至今几乎没有人愿意听一听，他的如此精彩的结果是怎样产生的！即使是亲眼看过他手术的业内人士，也只是把他的手术定位在“小切口”上。“只能说有特色”，除此而外，“不能普及”，“没有推广价值”。

历来，超越常俗的东西，就像是放在高温环境里的一粒冰渣，极其脆弱。然而，只要这粒貌似冰渣的东西是真正的钻石，它的生命终将持久永恒。曾经，面对绝对权威的中世纪神学，哥白尼、伽利略也便瞬间化为乌有。惟有他们不灭的思想穿越时空，与宇宙共存。好在我们有幸生存于如此人性化的２１世纪。

实际上，神奇的结果并非只是切除方式的改变，可以说从术前准备、麻醉方法、检测手段、术中术后的处理等一切环节都发生了改变。近年来，通常是麻醉师对病人实施麻醉后，术者便开始手术，少有关心术野以外者。他恐怕是惟一向麻醉师提要求的人，他把严格控制心率和血压视为不可松动的标准；按照常俗的理解，手术时间是判断手术好坏的重要指标。他却特例独行，不以时间长短论英雄，大胆提出失血量、重建质量比时间更重要的观点；当人们依赖进口吻合器的应用来减少吻合口瘘的时候，他却探索出了周围血管彻底清扫、保证血运畅通的成型管状胃替代食管的新术式……

李简总是从极易被忽略的细节中，找到一条通往光明的出口。此时，他的微笑中有着傲视江湖的霸气：切口小就是微创吗？不能解决彻底清扫的微创有什么意义？不治病反而加重病情这样的微创何以推广？病人走了微创的价值又在哪里？只是他的声音非常的微弱，几乎没有人去在意，一位４０出头的年轻医生究竟要干什么。

１９９２年，在维也纳大学医学院进修使李简受益匪浅。之后，他潜心钻研桎梏胸腔手术发展的缺陷和弊端。在李简之前，专业人士几乎众口一词：世界外科技术不会再有什么发展了。仿佛这个古老的学科也就到此为止。不料竟也有热衷于叫千年古树再度开花的。

尽管目前在国内，同业人士并不情愿接纳相当明显的差距事实。但是金子，绝不会因为有人闭上了眼睛，它就不再发光。只是时间让李简变得越来越坦然。他的精力保持着惊人的集中。因为，既然迷宫的大门已经向他格外眷顾地打开，他懂得分分秒秒对于他有着非同寻常的意义。

李简要开始新外科运动，他要让病人说话，让事实改变人们的观念。

给思维重新定位

“得晚期肿瘤就一定不能手术治愈吗？”，李简的微笑流露出淡淡的蔑视。他认为，晚期只是相对的，就像跳高的极限针对的只是某一种方法而言：你能说２米就是跳高的极限么？跨越式不行还有俯卧式，背越式不行还有借助外力的撑杆跳呢。“为什么就不能有一点突破性思维呢？”

对胸部恶性肿瘤患者使用化疗，迄今是世界推崇的值得信赖的治疗手段。更有甚者，甚至在手术前就开始介入化疗。从临床病例的追踪观察，李简的相当一部分病人未曾遭遇过放化疗之苦。问及李简，何以排斥甚至拒绝被称之为“时髦”的放化疗等手段？他的回答平易得惊人——“尊重患者自己的抉择”。

他在“尊重”之前，会把自己的理解先传导给患者。比如：“手术治疗癌症的历史早于化疗，而且有很大一部分患者在接受手术治疗后能够长期生存”；“你已经接受了比以往更彻底的手术治疗”；“化疗不能明显延长胸部恶性肿瘤的生存期。从文献资料看，两者的生存曲线是平行的，之间的差距不足三个月”；“至今化疗并没有公认的方案和疗程”；“化疗有明显的副作用，因此而丧生的人并非少见”；“目前任何发病原因不明的疾病，药物治疗的效果都不理想”……由此，他的绝大多数患者接纳了耳目全新的理论。事实是，这些人有效地保存了生命的实力。

至于彻底清扫淋巴结对肺癌有无治疗意义，一直是业内无休止地争议的问题。李简对此苦笑地摇头：为什么独在“癌”的问题上，咬着“成功”的字眼喋喋不休？７０年代，美国曾把宇宙飞船和癌症根治并列为两项最值得冲击的科研项目。之后，在航天领域，无论是哪一次的上天，都以巨大的喜悦而涵盖掉无数次的失败。随即作为极其珍贵的成功范例，人类公认了征服宇宙的纪录。但是，在生命科学领域，尽管中外有关手术根治的纪录频频被刷新，但是，因为有失败的存在，于是人们用失败的案例轻率地掩饰了等同于“上天”的事实。于是，癌症根治的结论在世界范围一直找不到“成功”的记载。由此，李简认为，手术根治是否成功按照航天的惯例应该是不争的事实，如若说存在争论，那应该是“容易不容易成功”，“怎样才能成功″的问题。答案只有一个——科学的思维方法。接着，他一语破的——在生命医学上，最大的误区莫过于“只能是这样”。

事实上，对于外界定义的“小切口”，李简很不以为然。切口小就称得上微创吗？治不了病的“小”又有什么意义？他一直在探索：怎样实现彻底的清扫；怎样使手术没有并发症；怎样让病人术后不疼；怎么使食管重建的病人不瘘……李简的醉翁之意根本不在“小”。小，只是基于解决一切胸部手术并发症和后遗症内容之后的形式。并非刻意，却很不情愿地让人只抓住了树木，忽略了森林。

如果已然认定“疼痛只能是这样”，任何的解决方案便成了多余。从一开始他就不相信“胸部与腹部有什么不同”，为什么疼痛必然属于胸部？否定前人的结论是思维触电的第一步。如果连否定都没有，思维是不会走出僵化的牢笼的。当然，也就不会在日后让他摸到疼痛的症结——损伤了神经所致。实际上，他为什么用小切口，这个“小”里面本身就蕴涵着保护神经不受损伤的内容。是思维方法决定形态。

同理，为什么他做食管吻合时采用的方法会有与众不同的新意，不单单因为这样好看，术后通过影像，可以丝毫不见大动干戈的痕迹。更重要的是因为他找到“瘘”的根本原因——吻合口供血不足引发。保持足够的血供是他解决问题的关键所在。

最终，属于他的源头理论诞生。

李简简历１９６３年出生于河南省新乡市，１９８６年毕业于河南医科大学，曾在维也纳大学医院心胸外科学习临床肺移植的相关知识，１９９９年获日本自洽医科大学医学博士学位，现任北京大学第一医院胸外科主任医师、教授。近年来相继从事了气管移植、肺移植及肺癌最佳治疗方案的研究，建立了一套独特的胸内疾病切除术。李简成功的秘诀是：时刻关注病人的主诉。