准确选药，快速控制心绞痛

郭曼茜

治疗心绞痛的首要措施是增加心肌供氧量和减少心肌耗氧量，恢复供需平衡。心肌是靠冠状动脉供血、供氧的。当冠状动脉及其分支发生粥样硬化时，动脉管腔狭窄，就会导致供血不足。如能扩张冠状动脉及其分支血管，就可能改善心肌的供血供氧。心肌耗氧量的多少，主要决定于心率和心肌的收缩力。心率就是心脏每分钟跳动的次数，收缩力是指心脏收缩的强度。如果使心率减慢，或者使心脏收缩力减弱，就可以减少心肌的耗氧量。临床上使用的抗心绞痛药物，就是分别作用于上述环节，调节心肌供氧、耗氧之间平衡的。在发作期和缓解期，有着不同的调治和用药方案。

一、发作期治疗。应当立即停止活动，保持绝对安静。药物治疗首选硝酸甘油。硝酸甘油的主要作用是扩张冠状动脉，增加心肌供血；扩张外周血管，减轻心脏负担，减少心肌耗氧量。发作时用药剂量为0.3-0.6毫克，舌下含化，1～2分钟就起作用，药效可维持半小时，有效率达92％。电可用硝酸异山梨醇酯5～1O毫克，舌下含化，2～5分钟见效，维持2～3小时。本类药物的主要不良反应是可能出现头昏、搏动性头痛、面红、心悸。剂量过大时可引起直立性低血压。因此，第一次用药时应平卧片刻。

二、缓解期治疗。消除诱发因素，减轻精神负担，调节饮食，少食多餐，避免过饱，戒烟限酒，保持适当的体力活动。应选择作用持久的抗心绞痛药物，可以单一用药，也可以联合用药。

1，硝酸酯类。硝酸异山梨醇酯口服，每日3次，每次5～20毫克；或硝酸戊四醇酯口服，每日3～4次，每次1O～30毫克；也可以用硝酸甘油贴片贴在上臂皮肤上，防止夜间发作。不良反应同上。

2，p受体阻滞剂。主要作用是减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量。对稳定型和不稳定型心绞痛均有效，但不能用于变异型心绞痛。因此，用药之前首先应由医生明确诊断。在心肌梗死之后用药，可以降低病死率、猝死率和再梗死的发生率。通常采用普萘洛尔，但用药剂量要因人而异，从小剂量开始，逐渐加大剂量。一般每日3～4次，每次10毫克。可逐步增加剂量到每日100～200毫克。临床常以休息时心率55～56次／分作为足量标准。伴有心功能不全、心动过缓、支气管哮喘者不宜使用。停药时要逐步减量，突然停药会使心绞痛加重，甚至诱发心肌梗死。同类药物还有阿替洛尔、美托洛尔。用法用量按医嘱执行。

3钙通道阻滞剂。本类药物不仅可以抑制心肌收缩、降低外周阻力、减少心肌耗氧量，而且能够扩张冠状动脉、解除冠脉痉挛、增加冠脉流量、增加缺血区心肌供血，对变异性心绞痛疗效最好。硝苯地平舌下含服，每次10毫克；口服每次10～20毫克，每日3次。不良反应有头痛、心悸、面色潮红、踝部水肿。硝苯地平的控释片拜心同，每日服药一次，血药浓度可以稳定24小时。其不良反应较轻，服药时要完整吞下不能咀嚼。也可以服用维拉帕米，每日3次，每次40～80毫克。

4，复方丹参滴丸。该药可以增加冠脉流量，有效治疗心绞痛。作为预防用药，在有发作先兆时服用，疗效更佳。每次10粒，每日3次。老人用量酌减。

此外，大规模的对照研究表明，稳定型心绞痛每日服用阿司匹林75毫克，可以使急性心肌梗死的发生率和猝死率减少34％。不稳定型心绞痛服用阿司匹林后，上述危险也减少50％。中成药如苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、麝香保心丸等，也能缓解心绞痛症状，可酌情选用或交替使用。

鉴于心绞痛急性发作的特点，患者平时应随身携带硝酸甘油片，将其保存在避光的小盒子中，发作时立即舌下含化。缓解期应在医生的指导下服药预防。变异型心绞痛首选钙拮抗剂硝苯地平；稳定型心绞痛服用硝酸异山梨醇，加用普萘洛尔疗效更佳；不稳定型心绞痛也倾向于联合用药。平时要保持情绪稳定，不看情节紧张的恐怖影视。寒冬季节注意保暖，外出时缓步行走。只要重视自我监护，准确选用药物，就能够有效地控制心绞痛的发作。