谨防支气管内膜结核大咯血

叶小群　毛道鹏

从一病例说起

在南方某医院的病理解剖室中，呼吸科的医生们正在全神贯注地观察一具男尸。难以置信，几天前还是个生龙活虎的小伙子，现在却躺在冰冷的解剖床上。尽管这些阅历丰富的医生们对生老病死早已司空见惯，但对病人如此突然大咯血致死，却各执己见，一时难以定论。死者20岁，平素健康，因剧烈活动后咯少量血痰入院，体检心、肺、腹部无阳性体征。胸部x线拍片仅见右肺纹理增粗，双肺门有数个散在钙化点，右胸膜呈条索状增厚，未发现可致咯血的肺部病灶。查血沉、痰找结核菌、结核菌素试验等均未见异常。入院后一面严密观察，一面子以抗炎、止血治疗，并嘱其限制活动。入院后第7天，患者于散步时突然咯血，总量约300毫升，经静脉注射止血药后，翌日血止，令其绝对卧床。入院第9天清晨，无任何诱因，患者口、鼻突然急剧喷射出鲜血，持续近20分钟，出血量约2500毫升，随即窒息、休克、心跳骤停，经抢救无效死亡。尸解打开胸腔见双肺弥漫性淤血。进一步探寻出血部位发现，左上肺段支气管内膜有一结核病灶，呈干酪样坏死，侵蚀并穿破肺段静脉。毫无疑问，肺静脉破裂致大咯血是本例死亡的直接原因。

老病重“弹”话结核

肺结核是一个古老的疾病。据研究，在人类有史以前即有此病。由于灾荒、战争、工业革命等原因，地球上曾多次发生结核病流行。但直至1882年德国科学家科赫才发现了致病菌——结核杆菌，并证实了其传播途径。不久又研究出能够测知对结核菌起变态反应的结核菌素皮肤试验法。50年代初发现了抗结核特效药异烟肼(雷米封)，60年代发现了乙胺丁醇、利福平，使结核防治进入了一个新阶段，改变了“一朝之痨，终身之疾”的观点，人类对结核病已不再那样“谈虎色变”了。我国解放前结核病流行严重，患者众多，被“洋人”称之为“东亚病夫”。解放后，由于人民生活水平提高，劳动条件改善，医疗卫生事业日益发展，许多地区成立了结核病防治机构，使结核病发生率有了明显下降。但是人类和结核病的斗争还远远没有结束。据国际防痨联盟报道，现在，全世界约有2,000万活动性结核病人，其中约有50％为排菌者，每年有300万人死于肺结核。我国近年来，由于城镇居民密集，人口流动增加，结核病发病率又有上升趋势，这种状况正在引起各级政府和卫生部门的重视。

隐匿的支气管内膜结核

支气管内膜结核是肺结核病的一种，病变发生于气管、支气管粘膜或粘膜下层，多为继发性。据统计，肺结核合并支气管内膜结核者占23.6～57.1％。肺结核诊断一般不难，典型病例根据临床症状、胸部x线检查即可作出诊断，部分病例需做痰结核菌培养、结核菌素试验。而支气管内膜结核多见于青壮年。常无典型症状，当肺组织尚未波及时，胸部x线检查不易发现。而它与肺结核并存时，又常为肺结核症状所掩盖。因此，支气管由膜结核诊断较难。笔者认为，有下列情况之一者提示有支气管内膜结核可能：(1)反复持久的咯血或血痰而x线胸片未见明显异常。(2)药物难以控制的阵发性剧咳。(3)呼吸困难，有哮鸣，痰不易咳出。(4)肺无明显病变，而痰结核菌屡为阳性。(5)肺结核并有肺不张。疑患此病者需做支气管纤维镜检查，以便尽早确诊，及时治疗。本文病例系支气管内膜结核大咯血致死，虽属罕见，但足以说明其诊断的困难及预后的严重性，切不可掉以轻心。

咯血的紧急处理

结核病是咯血的常见病因，咯血量多少取决于病变的部位和性质。少则痰中带血，多则大口涌出。24小时咯血量小于100毫升，称小量咯血；100～200毫升为中等量咯血；200毫升以上为大量咯血。小量咯血，如痰中带血，无需特殊处理，只需对原发病进行治疗。中等以上咯血则需紧急处理。具体措施如下：(1)不宜搬动或急于转送。让患者静卧，头侧向一方，如已知病变部位，则患侧卧位，以保证健侧呼吸道通畅。(2)对精神紧张者应给予安慰，解除患者焦虑情绪，必要时服用镇静药如安定、苯巴比妥等，但禁用吗啡制剂。(3)减少或禁止与病人谈话，让病人在咯血时做轻轻呼吸，不屏气，勿将血咽下，应将血块轻轻咳出。剧咳者可酌情用镇咳药如必咳平、咳必清、磷酸可待因等。(4)及时应用止血药，可口服维生素K、安络血、云南白药，肌注止血敏，或静注6－氨基已酸、止血芳酸、脑垂体后叶素等。民间用大蒜泥敷贴涌泉穴也有止血效果。如出现以下情况则为咯血窒息的前兆：(1)喷射性大咯血突然中止，但病人骤感胸闷，挣扎坐起，继而气急、发绀、烦躁不安，大汗淋漓，或从口鼻喷出少量血液后张口瞠目。(2)咯血时呼、吸气都较困难，有明显痰鸣，咯血不畅或血呈紫色块，患者皮肤呈青紫色，病侧呼吸音减少或消失。此时应立即撬开病人口腔，用手挖出咽部血块，并迅速抱起病人双足，头低脚高位，使健侧倾斜于上方，身体长轴与床面成45～60度角。病员上身垂于病沿外，轻拍健侧背部，以利于血块排出。