医学向社会的复归

孙牧虹

科学在不断分化的同时又有力地相互渗透，是科学学揭示出来的一条重要发展规律。这种规律也显著地表现在当代医学科学的下列两个发展趋势上：其一是医学借助于其他自然科学与技术手段的新成就向微观纵深发展，把生命的物质结构，从而病理机制的研究推进到了前所未有的分子水平，甚至基因水平，历届诺贝尔医学奖或生理学奖的颁布情况大致可以反映出这一趋势。其二是医学科学在宏观上重新发现社会，并借助于社会科学的各种成就向人所从出的社会母体广泛复归，从而诞生了一门新兴的交叉科学——医学社会学。所谓医学社会学就是用社会学的方法来研究医学体系的社会结构、功能和职业特点，以及社会、政治、经济、文化等因素对医学体系的影响。罗得尼·M·科伊是美国圣路易斯大学的社会学教授，他撰写的这部《医学社会学》(第二版)，旨在用社会学理论来对医学体系进行多层次多侧面的分析透视，从而找出解决当今医学面临问题的方法，同时丰富社会学自身的理论。本书的中心线索就是他在总论中开宗明义地提出的要研究疾病的性质和人们抗御疾病的行为。作者沿此看似乎易实则内涵深广的线索，对整个医学体系进行了既有立足，于医学科学发展历史的纵向分析，又有立足于社会文化背景的横向比较，最后则将当今医学所面临的问题诉诸于国家宏观调节来解决的设想作结。作者以其洗练明晰的笔触为我们了解医学社会学勾勒出了一幅清晰的立体网络图像。

一

公元前五世纪的西方医学之父希波克拉底有一句名言：“对患者其人的了解，较之对其疾病的了解更为重要。”凝聚着中国古代哲学智慧的传统医学提倡“天人感应”，主张把社会与自然环境活动同人的生理心理活动联系起来综合考察疾病的病因。这些天才的思想已预示了医学与社会学结合的必要。

医学社会学的诞生，除了要求社会学成为一门独立的科学外，首先必须以医学从神学与经院哲学中分化出来成为独立的科学为前提。而这一功绩，不能不首先归之于形而上学的机械唯物主义对医学的影响。十七世纪末，牛顿完成了他的不朽巨著《自然哲学之数学原理》，建立了严密的经典力学体系。它的思想方法推动人们用力学理论解释自然现象，用力学的机械运动模型类比其他复杂的生物运动。许多领域内的科学体系的建立和发展，都深深地受其影响，生物学也不例外。在“人是机器”的机械力学观点指导下，科学家放弃了研究恼人而又无用的灵与肉的神学关系，转向研究人体实实在在的结构。他们把人从广阔深远的社会自然背景中孤立出来，割裂他与周围环境的联系，用解剖刀、显微镜及其他实验手段打开了研究人体奥秘的大门。几百年来，我们对人体物质结构的认识飞速发展，从器官系统深入到了细胞分子水平。对人体结构的深入认识，不断开拓着我们对病因的了解，也导致了一系列特异而有效的治疗方法和诊断仪器的产生及应用。

今天我们在评价近代医学的开端时也许会说它是机械的、形而上学的，但如果没有这种片面、孤立的以实验为研究基础的思想方法；没有对人体细致入微的了解；没有敢于冲破经院哲学的束缚和摆脱神学婢女的命运的勇气，那么医学也许还要处于混沌一片，靠直观猜测的自然状态。但同时这也带来了它的严重缺陷，即过分注重和强调人的生物结构和属性，而完全忽视人的社会属性，以及它们之间天然的密切不可分割的关系；忽视了社会环境、心理因素对人的健康状态，疾病的发生、发展和转归的影响。科伊对这一医学发展史的着力描述对于我们克服虚无主义的“科学革命”说大有裨益。

医学社会学的建立如果缺乏社会从外部强有力的推动也是不可能的。十八世纪初到十九世纪末先后在德、法、英、美等国展开的，以促成国家制订卫生法规，控制传染病的流行和广泛推行社会福利改善卫生状况为主要特征的运动，是推动医学社会学诞生的实践动力。作者对这一重大的与社会文化变革和国家法律政策有密切关联的社会实践未加描述和分析是本书美中不足之处。

欧洲发生资产阶级革命以后，许多国家经历着社会变革，旧的封建经济和社会文化的统治地位迅速被新兴的资本主义经济和社会文化所代替，整个社会动荡不安，表现出强烈的社会冲突。与此同时，医学社会学的理论和纲领也初步形成。典型代表是德国的魏尔啸。他说：“人民的健康，特别是穷人的健康是一个国家有责任必须关心的问题；社会、经济及政治因素和物理化学、生物因素一样也参与了疾病的发生和发展，因此要对危害健康的社会环境因素加以控制；预防和控制疾病的行动既是医学的也是社会的，医学从本质上讲是社会科学。”历史的发展是不能割断的，这时期的实践运动还从另一方面为此后医学社会学的繁荣奠定了基础。

死因谱的变化是促成医学社会学脱颖而出走向繁荣的最终原因。从本世纪五十年代开始，由于预防接种疫苗的普及和抗生素的大量使用，许多曾严重威胁人类生命的传染病受到有效控制，有的甚至绝迹，传染病造成的死亡率由第一位下降到第八位，人们的寿命普遍延长。与此同时，心血管疾患和恶性肿瘤等慢性病所造成的死亡率则分别逐步上升到第一、二位，各种精神病的发病率也在提高。科伊对这些重大医学变化所做的考察为我们提供了宝贵的信息。历史上，二十世纪初物理学上空的“两朵乌云”曾动摇了经典力学的根基，继而推动了相对论、量子力学的诞生，医学发展史上上述重大医学变化则是推动医学向社会广泛复归的最主要动力，它使传统的生物医学模式即只注意到物理化学、细菌致病因素对人体健康的影响，而忽视社会心理因素作用的单一病因学说明显地暴露了自己的缺陷，引起了从理论体系到实践应用的一系列革新。首先在理论体系上，科学家又把人放回到了生于斯、长于斯的广阔社会、自然环境里，用综合了社会、心理和生物因素考察疾病的系统论代替了传统的只探求生命过程的物理、化学变化的还原论。理论体系的发展使医学的预防和治疗也为之面貌一新。恶性肿瘤和心血管病是多种病因——既有生物的，又有心理和社会的因素——交叉在一起长期作用的结果。社会因素对人体健康的影响可以是直接的，如各种环境污染造成的公害；也可以通过影响人的心理情绪而致病，如经受了十年浩劫的蹂躏之后，很多人患的神经官能症、心脏病以至癌症；还可以通过影响人的思想观念和行为模式而致病，如在中国没有而在西方令科学家们大伤脑筋的“爱滋病”，追根溯源就是西方六十年代兴起的“性革命”的产物。因此，作者认为“治疗和预防疾病既是医学的行动，更是全社会的行动，它涉及了个人生活习惯和人类社会实践，具有很大的社会动机。”

要想创建把人体生理、心理活动同自然、社会环境联系起来综合防治疾病的系统论思想，就必须阐明慢性病的复合发病机理，科伊认为这是“把医学和社会实践有机联系起来的中介通路，它使肤浅的、感性的理论变得深邃和科学。”中介通路就是社会或心理因素作用于机体后使其发生变化的物质基础和变化机理。十九世纪中叶以来，生理心理学、神经精神医学、，行为科学等众多成果和由此引出的坎农的稳态学说和塞里的紧张学说、巴甫洛夫的神经反射学说以及弗洛伊德的心理分析学说向我们揭示了中介通路的奥秘，使系统论思想由直观假设上升到了有着坚实的物质和理论的基础的较完满状态。目前对复合病因的发病机制的解释是内外因作用论。由于遗传和个体差异造成的内部患病始基、神经内分泌和免疫系统构成的中介通路，再加上一定程度的外部的生物、社会和心理因素的“扳机”触发，三者合在一起，内外因交互作用就可致病。如冠心病这一被认为是社会、文化、心理矛盾冲突的“现代化”病，除与遗传有关外，还明显地存在着因城乡、职业、饮食习惯、体育锻炼、吸烟与否等因素不同而相异的患病和发病率。在工业化程度高的国家中，冠心病的死亡率比远离现代文明的非洲班图部落高得多。性格与此也有影响，如野心勃勃，易激怒，对周围现状永不满足的A型性格的人比沉稳好静、怡然自得的B型性格人患病率高。另外焦虑、恐惧、愤怒等不良情绪的刺激均可诱发此病。总之在医学领域内发生的以人类寿命延长和死因谱改变为链式反应起点的实践和理论运动使生物－心理－社会医学模式的确立成为现实。再加上社会学自身理论和方法的不断完善以及日益向医学领域内的渗透使医学向社会复归的浪潮愈益汹涌澎湃。

二

人类有没有共同的抵御疾病的行为模式？它与文明结构有何关系？民间医学与西方医学有何区别和联系？面对这些重要的比较医学问题，作者用了相当大的篇幅对工业化程度和社会文化结构相差较大的地区进行了横向比较。作者认为人类的医学行为模式无论在古代还是现代，工业化国家和非工业化国家都遵循着共同的规律，这表现在都是基于对病因的认识而采取的相应的预防和治疗行为，如原始部落文明认为疾病的原因是超自然的，因而治疗方式带有浓厚的神巫色彩；而现代西方文明对病因的认识是自然唯物的，因而治疗是理性的。这种行为模式并非独立自在的，而是特殊的科学文化体系的产物，并随着它们的变迁而发展，其中对病因的不断深入和全面的认识对医学行为模式的变化影响最大，可以说生物一心理－社会医学模式的确立是复合病因学说的结果。作者的分析无疑对我们从社会文明这一角度来认识医学行为的起源有帮助，但如果象他所断言的那样，比较是为了突出与推广西医，把民间医学作为陪衬及被取代的对象，而没有发现民间医学所包含的可以弥补西医缺陷的合理成分以及二者有机结合、互相借鉴的可能性，这就未免有失于偏颇，而在我国这样做就更显得是见识短浅了。这和作者未能领略中国传统医学理论之博大精深，治疗之神奇巧妙有关。中医和西医比较，无论从研究方法、理论体系和治疗手段上都迥然不同，有许多独到的见解。在研究方法上，中医是在人体正常的，宏观、整体，动态情况下，不打开人体结构“黑箱”，用望、闻、问、切等外部直接观察手段，考察人体信息流变相，在大量感性经验之上用综合的思维方式上升为理论体系。西医则是应用解剖和实验手段，打开人体“黑箱”，在微观、离体、局部情况下，偏重于考察人体器官形态改变。就理论体系和具体应用来讲，在人与自然关系上，中医认为人体生理活动与自然环境高度统一，风、寒、暑、湿、燥、火——“六淫”的变化可引起人体机能的相应变化，这种把环境心理和个体差异综合在一起考察疾病的系统论思想就产生了辨证施治；在关于人体内脏关系上，中医认为是密切相关的，局部的病变反映了整体的失调，并用阴阳五行的相生相克原理表示这些变化，诞生了不同于西医的整体疗法；在人的生理机能与情绪活动上，中医认为二者更是不可分开，“七情”的变化可以使机体的不同脏器产生变化，如恐伤肾、怒伤肝、思伤脾等等。反之生理疾患也可影响情绪，因此中医比西医更早地就重视心理治疗；在对疾病的预防上，中医也有过精辟的论述：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎？”中医的这些精华正是西医经过几个世纪艰苦发展后所发现的真谛，它代表了东方传统思维方式。由于中医与西医的种种不同，所以从西医角度来看，中医的最大缺陷是不象西医理论有确实可靠的物质基础，而带有近乎神卜的玄妙性，以及虽然对事物有总括的正确认识，却缺乏对构成事物的局部细节的详细说明。但这些缺陷并不妨碍中西医结合，相反医学科学越发展，就越发现中西医在本质上是统一的，实践也证明用中西医结合的方法治疗某些疾病的效果很好。从比较医学的观点来看，对中医全盘接受不加改造或全盘否定不予结合的观点都是不足取的。未来需要我们彼此抛弃各自的偏见，从哲学思维方式、科学发展规律、社会文化结构以及实际应用这些更深远的角度对中西医结合进行探索，这也是比较文明的一个重要领域。

三

医学所取得的辉煌成就令我们太瞩目于它自身理论和技术的发展，而忽视医学与社会科学相结合的趋势和医疗体系的社会属性，把当今医学治疗慢性病的无能为力仅仅归因于医学理论和技术水平的有限，寄彻底征服癌症的希望于某种机理的阐明或某种仙丹妙药的诞生。医学社会学研究成果表明，现代医学要想实现它起死回生，化腐朽为神奇的魔力，不仅要靠先进的技术，更要靠把医学理论转化为物质力量的一系列机构以及这些机构和社会各系统的默契配合。因此医学向社会复归的核心就是改革束缚阻碍医学充分发挥其效益的官僚主义体制，让医学在向微观纵深发展的同时在宏观上最大限度地造福于人类和社会。

医疗体系是一个开放的，与社会有着复杂的能量和信息交换的动态系统。纵观历史，医学自身的理论实践和社会经济文化共同塑造着医疗体系的模式。以医院演变史为例，中世纪的文明认为疾病的原因是上帝意志的表现，带有慈善事业色彩的医院更象是一个宗教避难所。文艺复兴时期，淡漠了的宗教热情和世俗化的思想观念改变了医院的服务动机，导致大批医院关门，衰落达二百多年之久。但人的尊严、权利和欲望的复苏也为后世研究人的肉体结构从而开创近代医学埋下了种子。直到十九世纪“生理学和细菌学迅速发展，出现了防止伤口化脓感染的抗菌术和减少手术疼痛的麻醉术，再加上护士组织的成立”，以及严密的管理制度，才使医院摆脱了昔日可怕的形象，成为人们信赖的治病中心。仅仅用科学自身发展规律来协调医学和社会的关系已很不够，应代之以综合了社会、政治、经济、文化和医学的系统论思想，国家卫生政策就是这种系统论思想的具体表现。

美国就国家对医疗体系的政策问题分成几派，展开了激烈的论争。保守派的萨德认为医疗是自由企业，应遵循市场供求规律。他坚持弗里德曼的自由放任政策，反对任何集团任何形式的干涉。极端派的伊里奇则猛烈抨击美国现行医疗体系，他认为这种“只追求利润的国家资本主义不仅在经济上剥削患者，而且还在精神上摧毁了患者医治自身的能力和面对死亡的勇气”。仔细剖析极端派的论点发现它也是保守主义，只不过是从对医学的完全放任一下子转为对医学的彻底否定，取消医疗机构，一切听凭自然安排的另一种保守主义而已。科伊显然不赞成上述两种论点，他从医学和社会学角度，强调改革体制的重要性，支持国家对医疗体系进行多层次的宏观综合协调。

科伊摒弃了单单用治疗水平的高低来评价医疗机构服务质量优劣的方法，而采用综合了社会、经济、医学和心理等因素的“五A”原则：(1)全美卫生机构在全国范围内的地理分布是否均衡合理，交通运输是否便利；(2)医疗服务的三大内容——预防、治疗、康复三者是否配合适当，比例合理；(3)医疗费用是否过高，超过了负担能力；(4)治疗中是否忽略了患者本人的因素；(5)肉体和精神治疗水平是否令患者满意等。他认为美国医疗机构目前存在的主要弊病，首先是医院和医生多集中在生活水平较高的大城市，而内地和贫困地区较少，城乡分布不均，不能保证人人都能利用保健机构。其次是美国全国卫生组织预防和治疗力量不协调，偏重于治疗而忽视预防。据统计，美国每年用于做香烟广告的费用远远高于劝导人们不要吸烟以预防各种慢性病的大众卫生宣传的费用。再次是国家对医疗费用控制失灵，直线上涨。美国有百分之八十的人，尤其是老年人和穷人加入了健康保险，解决了负担不起医药费用的问题，但这种做法也造成了较严重的浪费。最后，现代医学的一个突出特点是分工极细，这无疑对医生和患者有益处，但过细的分工可以导致各专业之间信息交流受阻，造成对患者的“碎片”式治疗。患者强烈抱怨医院把他们当做一架拆成很多部分的机器，而不是把他们当做一个有血有肉，有丰富社会和心理特点的完整的人来对待。在“人人有权享有健康”的口号鼓舞下，美国针对医疗体制的种种弊端开展了一系列改革。如为解决医院城乡分布不均造成的看病、住院难和医疗费用高而兴起的院外治疗和家庭护理；为解决医药费用昂贵而成立的国家健康保险，特别是为老年人的医疗救助和为穷人的医疗补助，等等。这些改革有其深刻的社会背景，是美国在全国范围内掀起的由集中走向分散、公共积累公共消费、协调专业化，以及消费者自助和要求介入决策等趋势在医学领城内的表现。这些改革为缓解矛盾起了一定作用，同时也为医学社会学的理论研究提供了丰富的实践经验。但科伊认为它们仍有不少缺陷，主要是“治标不治本”，即医疗体系思想的巨大保守性和它的职业权威性以及某些人对它的滥用。其实，更深刻的原因在于美国社会赖以生存的哲学和经济基础。美国社会极端推祟的个人主义把个人的成功看得高于一切，已经使各个分散的力量难以组合为一体以适应社会需要，兼之把医疗服务也视为商品，用市场供求规律调节控制医疗体系的服务宗旨、结构以及方式，把曾经是宗教的医患关系转变为商品关系，借金钱以沟通二者的交流，就更难于在全社会范围内为每个人提供最佳服务。科伊也认为以这种哲学和经济基础构建起来的美国社会制度在一定程度上阻碍了医学社会效益的发挥。他提出的弥补的办法以五A原则为基础，针对美国国家卫生政策之不足，拟订了六条基本方针，第一至第六条要而言之是：保障人人都能使用医疗机构的全民健康保险；解决医生城乡分布不均的卫生机构人员管理制度；在全国范围内对医疗机构的财力物力进行统筹安排；综合社会各力量协调发展医疗事业；具体研究普遍人的健康动机和价值观，进行有针对性、经常性和多层次的全国卫生教育；制订医学和社会科学紧密结合的科学研究计划。这些对我国医疗体制的改革具有一定参考价值。

(Rodney M.Coe，Sociology of Medicine，Second Edition.McGraw-Hill Book Company，1978)