基于“久病入络”辨治肥胖相关性高血压思路探析

王新约 徐啟文 蒋卫民

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京 210029）

肥胖是高血压的主要危险因素，二者具有高度关联性[1]，合并有肥胖的高血压即为肥胖相关性高血压[2]。随着生活水平的提高，我国肥胖的发病率显著增加[3]，在肥胖的诸多并发症中，高血压是最常见和最主要的。据统计，至少75%的高血压发病与肥胖直接相关[4-5]，在导致肥胖相关性高血压的因素中，内脏脂肪分布异常占重要地位[6]，因此许多身体质量指数（BMI）、腹围正常的患者也会罹患肥胖相关性高血压。西医对于肥胖相关性高血压的治疗主要包括生活方式干预及药物干预，主要治疗药物为降压药联合减肥药，亦可选取减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物等。但长期依靠西药治疗会导致电解质紊乱、足踝水肿、肝肾功能损伤等较多副作用，且无法改善患者的伴随症状，依从性较差[7]。中医药治疗能够降低血压，改善患者症状，配合西药使用亦可减轻不良反应。

肥胖相关性高血压可归属于中医学“眩晕”“肥胖”等范畴，主要病机为痰瘀互结、阴阳失调。眩晕的病理性质有虚有实，虚者在于气血精不足、髓海失养，实者为风火痰瘀上扰、清窍失宁，治法以补虚泻实、调整阴阳为主；肥胖的发病多因胃强脾弱，痰湿偏盛，导致气郁、血瘀壅塞，治疗上常补虚与泻实并举[8]。肥胖与眩晕的发病有很强的相关性[9]，而一项对1508例高血压患者的中医证候分布调查发现：中医证型分布痰瘀互结占59.68%；中医证素分布血瘀占76.13%，痰占71.09%[10]。肥胖相关性高血压是全身血管疾病，其发病经历卫气不和、邪气损络、络损及脏的过程，与络病发病存在共同机制，符合“久病入络”的过程。本文基于“久病入络”理论，探析肥胖相关性高血压的病情进展和分期辨治，为该病的中医诊治提供思路。

1 “久病入络”理论溯源

“久病入络”理论源于《黄帝内经》，《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，阐释了经脉、络脉的概念。《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深。刺此病者……必先调其左右，去其血脉，刺道毕矣”，描述了久病邪气停留阻滞络脉的病机特点，并提出用针刺的方法梳理经络气机而祛邪外出的治法，为“久病入络”奠定了理论基础。叶天士[11]提出“初为气结在经，久则血伤入络”，阐释了疾病由浅入深的发展过程，“经主气，络主血”，营气行于经中，血液流于络中。疾病初起时病位表浅，见于气分而在经，久病邪气入络入血，呈现易瘀、易滞、易虚的特点。肥胖相关性高血压是一个长期发展、由浅入深的过程，符合“久病入络”的特点。第一，胃强脾弱，使得卫气的气、膏、脂三态的运行和转化失调，膏脂堆积，经络阻滞导致肥胖发生；第二，络脉分支细小，易瘀、易滞，膏脂堆积，经气阻滞，津液输布失常，产生痰湿、血瘀等病理产物，引起血管功能及血压的改变；第三，络脉网络周身，循行于经脉的营卫气血通过络脉温养濡润全身，络脉气滞，脏腑失养，功能失调，脉枯络痹，神机失用。

2 基于“久病入络”探讨肥胖相关性高血压的病因病机

2.1 初期——脾运失调，卫气不和 肥胖的发病主要由于卫气的运行和转化失常[12]，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷……其清者为营，浊者为卫”，营卫之气来源于水谷，人体摄入饮食，依赖中焦脾胃运化升清，散布濡养周身，水谷中剽疾滑利的部分化生为卫气。卫气有气、膏、脂三种形态，阳化气，阴成形。气属阳中之阳，司开合，布散于脏腑，发挥气化、温煦的作用，对人体生理功能和物质代谢起主导作用；膏脂属阳中之阴，由卫气推动，循行于脉管、散布于脏腑肤肉之外，凝者为脂，释者为膏，共同发挥温分肉、肥腠理的功效。

《素问·通评虚实论》云：“肥贵人，则膏粱之疾也。”喜食肥甘厚味，或整日慵懒不喜活动，或起居失常之人，脾运过盛，卫气化生，运行旺盛，产生大量富余的膏脂。久食肥甘，缺乏运动之人，膏脂产生过多，消耗不足，卫气阴阳消长失衡，脾之运化功能失调，精气失布，多余的膏在脉管中随血液运行，则形成血浊，即高脂血症；富余的脂肪堆积于皮下、脏腑之间，则发生肥胖，形成皮下脂肪和内脏脂肪的堆积。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”起居失常之人，卫气伏出失调，血压昼夜节律失调，引发一系列神经内分泌活动失常，亦增加罹患高血压的风险。

2.2 中期——膏脂堆积，络道受损 《灵枢》将人分为三型，膏人、脂人和肉人[13]，《灵枢·卫气失常》曰：“腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”膏脂堆积于腹部皮下内脏，腹满丰腴，形成“多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”的膏人。段娟等[14]通过对1267例肥胖成人的研究发现，膏人占比达到45.5%。研究表明，内脏脂肪的增加通过影响交感系统、利钠肽系统、胰岛素抵抗等增加高血压等心血管疾病的风险[15]。膏脂在腹部的堆积进一步加重高血压。

《灵枢·五乱》云：“营气顺脉，卫气逆行，清浊相干。”卫气功能长期失调，膏脂堆积于脉管，清浊难分，脉道不利，营卫之气运行受阻，更加重膏脂的堆积，形成恶性循环。久胖入络，膏脂凝结于脉管，血行瘀滞，络气失和，经脉痹阻，血管弹性下降，发生动脉硬化等改变，心主血脉功能失调，从而使高血压病程进一步发展。

2.3 后期——痰瘀阻络，络损及脏 病初在经在气，久病入络入血。《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行。”肥胖日久，膏脂堆积脉中，阻塞脉道，血行瘀滞，津液不归正化，酿生痰湿，痰湿留滞加重脉道阻塞，血凝不行化而为瘀，变证丛生。痰瘀阻滞，毒损心络，不通则痛，则生胸痹；心气受损，瘀水互结，发为心衰；痰瘀阻于肾脉，肾主水，水液不行留滞脉中，变生水肿；痰瘀阻于脑络，发为中风。迁延日久，脉络失荣，不能灌蓄气血，濡养脏腑，脏腑亏虚，功能失调，邪气内扰，虚实夹杂。

3 基于“久病入络”确立肥胖相关性高血压的分期辨治

3.1 初期——健脾助运，调和营卫 疾病初期，卫气转化失和，膏脂分布失常，脏腑气化失司，中焦食气阻滞。脾胃为人体气机升降枢纽，脾运不调，加重卫气壅塞，患者出现肥胖、血浊等。疾病进一步发展，血脉不利，表现为高血压前期。此阶段病情轻浅，尚在气分，核心在治脾，当益气健脾、疏理脾气、调畅脾络，脾得运则气机顺、营卫和，膏脂长消有度。桂枝汤最宜，脾胃不足、营卫不和之人，以甘草、生姜、大枣固护脾胃，以白芍柔肝，脾运失司当防肝木之克伐，以桂枝温经通脉，助卫阳运行，利膏脂转化。亦可于方中加炒薏苡仁、白术、茯苓、陈皮、谷芽、麦芽等健脾益气、补而不滞之品。诸药合用，共奏健脾助运、调和营卫之功。

肥胖与高血压的发病都与生活方式密切相关，发病之初因过食肥甘、以妄为常，导致卫气失调，脾运不济，膏脂堆积。《素问·上古天真论》认为人们应当顺从自然规律，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年。故本病早期还应注重改变不良的生活方式，未病先防。

3.2 中期——降脂通络，运脾利湿 病至中期，膏脂堆积日久，气血运行不利，津液不归正化，痰湿内生，络脉瘀阻，甚则损伤心络、肾络、脑络。膏脂堆积于腹部，痰浊之邪上扰，表现为肚腹饱满下垂、头晕、身重乏力等。方选半夏白术天麻汤，方中天麻平肝止眩，半夏燥湿化痰，橘红、白术理气健脾助运，茯苓健脾利水，使邪从小便去，生甘草调和诸药。另可加入绞股蓝、焦山楂、泽泻、车前子、丹参、红花、僵蚕、酒地龙等药物，现代研究发现绞股蓝、焦山楂、泽泻有明确的降脂作用[16-17]；茯苓、车前子利湿，使邪有去处；丹参、红花可活血降脂；僵蚕、酒地龙等虫类药可搜风通络，引诸药直达病所，清化凝结于血脉经络中的膏脂、痰湿之邪。诸药合用，共奏化浊降脂、利湿通络之功，使经气通行顺畅，有形之邪无从凝聚。

3.3 后期——祛瘀通络，补脾益气 久病肥胖，痰湿之邪阻滞脉络，经气运行不畅，瘀血内生，痰、湿、瘀凝结于脉络，进一步发展为心衰、水肿、中风等变证，治以健脾祛瘀通络为主，根据不同变证选用方药。心衰者，治以温阳健脾、活血利水，方选真武汤合血府逐瘀汤加减；水肿者，治以活血化瘀、运脾利水，方选桃红四物汤加茯苓、泽泻；中风者，治以健脾益气、化痰通络，方选补阳还五汤加减。同时，应善用活血理气之品，如丹参、郁金、枳壳等。若痰瘀久滞，可适量加入虫类药，如全蝎、僵蚕、土鳖虫、水蛭、虻虫等破血逐瘀通络。同时应注意固护脾胃，祛瘀不伤正。

疾病后期，膏脂、痰湿瘀等邪气阻滞经络，营卫之气失调，脏腑经络失于濡养，经络不荣，精血亏虚，脏腑之气衰，虚实夹杂。“经气注络，络气还经”，经脉和络脉通过营卫的气化将气血灌蓄至脏腑。此时用药应以扶助正气、恢复脾胃运化功能、通行经络为主。方选补中益气汤，方中以生黄芪为君，补气升阳、行气通络；党参、白术、生甘草补脾助运为臣；陈皮行气健脾，当归补血和营，为佐；升麻、柴胡升发清阳、调理气机为使。另可加入红景天、茯苓、薏苡仁等加强补气健脾之力，兼以活血、祛瘀、化痰，祛邪不宜峻猛，可选用桃仁、红花、当归、鸡血藤等活血化瘀通络，半夏、浙贝母、竹茹、海藻等化痰，补中寓通，络气通则脏腑荣。

4 验案举隅（蒋卫民主诊）

汤某，男，53岁。2023年9月8日初诊。

主诉：头晕间作1周余。患者1周前因饮酒、劳累后出现头晕、头胀，倦怠乏力，时有周身酸楚不适，家庭自测血压155/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），未监测及干预，患者经休息后症状仍未明显改善，遂来就诊。刻诊：头晕间作，伴昏蒙感，劳累或熬夜后加重，枕后发胀，倦怠乏力，口干口苦，形体肥胖，肚腹丰腴，纳谷欠馨，食后胃胀，夜寐欠安，大便稀溏，舌质淡胖、苔白腻，脉细濡。于诊室测量血压169/112 mmHg，心率99次/min，身高178 cm，体质量86 kg，BMI为27.14 kg/m2，腰围102 cm，内脏脂肪136 cm2。辅助检查：低密度脂蛋白胆固醇3.53 mmol/L，总胆固醇5.97 mmol/L；动态血压：整体138/85 mmHg，白天140/86 mmHg，夜间133/82 mmHg；心脏彩超：室间隔轻度增厚。西医诊断：高血压2级（高危），高脂血症；中医诊断：眩晕，肥胖（痰浊上扰证）。治以降脂通络、运脾利湿。方选半夏白术天麻汤加减。处方：

法半夏10 g，炒白术15 g，明天麻10 g，茯苓15 g，炒陈皮6 g，炒薏苡仁20 g，生山药20 g，石菖蒲10 g，煨葛根20 g，黄连3 g，炮姜10 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2023年9月25日二诊：患者头晕头胀仍作，昏蒙、乏力感减轻，纳食稍改善，食后觉腹胀，夜寐一般，大便不成形，舌淡胖、苔白微腻，脉细濡。测血压138/97 mmHg，心率102次/min。予初诊方去法半夏，加炒水红花子15 g、川牛膝30 g，14剂。

2023年10月9日三诊：患者头晕明显好转，乏力感不显，无口干口苦，腹胀减轻，纳可，夜寐安，大便成形，舌淡红、苔薄白，脉细。测血压132/82 mmHg，心率88次/min。予二诊方去明天麻，炮姜减量至6 g，14剂。

2023年10月23日四诊：患者无头晕，诸症改善，纳可，夜寐安，二便调，舌淡、苔薄，脉细。测血压130/79 mmHg，心率78次/min，体质量83 kg，内脏脂肪118 cm2。复查低密度脂蛋白胆固醇2.45 mmol/L，总胆固醇4.50 mmol/L，尿酸363 mmol/L；动态血压：整体125/71 mmHg，白天131/74 mmHg，夜间118/68 mmHg。继予三诊方14剂巩固疗效。嘱患者加强锻炼，饮食清淡，调畅情志，规律作息，定期监测血压。

后患者规律服药，1个月后随访患者已无特殊不适，血压稳定在120/75 mmHg左右。

按：本案患者以头晕为主诉，腰围102 cm，血压155/85 mmHg，BMI为27.14 kg/m2，根据《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》[2]，符合肥胖相关性高血压诊断。患者形体肥胖，自测血压显著升高，伴有靶器官损害（室间隔轻度增厚），暂无相关并发症。此乃营卫失常，久病肥胖，络道受损所致，处于疾病中期阶段。患者饮食不节，起居失调，脾失健运，营卫不和，膏脂堆积，痰湿中阻，形成纵腹垂腴的膏人之象。膏脂分布失常，积于脉道，堆于腹部，故患者形体肥胖，肚腹丰腴；痰浊上蒙，故头晕昏蒙，闭塞经气，故枕后发胀；脾胃运化失调，出现纳谷欠馨，食后胃胀，大便稀溏；土虚木乘，则口干口苦；脾主四肢，脾气不足则倦怠乏力；心神失养，故夜寐欠安；舌质淡胖、苔白腻，脉细濡，均为膏脂堆积、络道受损之象，方选半夏白术天麻汤加减。方中以茯苓、炒白术、炒薏苡仁、生山药健脾利湿，恢复脾胃运化；法半夏、炒陈皮健脾燥湿化痰；炮姜暖脾阳，鼓舞脾胃气化；明天麻平肝通络降压；石菖蒲化湿和胃，醒神益智；煨葛根启胃津上承，舒筋活络；黄连清热燥湿，清泻心火。诸药合用，共奏降脂通络、运脾利湿之效。二诊时，患者痰湿之象较前减轻，但头晕、血压等仍未改善，考虑久病化瘀，故增强活血化瘀通络之功，去法半夏，加川牛膝引血下行、活血通经，加炒水红花子散瘀利水。三诊时，患者头晕明显改善，诸症好转，大便调，故去平肝之明天麻，减炮姜用量。四诊时，患者诸症明显好转，辅助检查示血压、血脂、内脏脂肪等客观指标均改善，守方继进，巩固疗效。本案整体治疗思路为健脾助运治其本，化痰利湿通络治其标，除药物治疗外，亦重视对生活方式的干预，最终使脾运调，经络通，取得较好疗效。

5 结语

肥胖相关性高血压的发病与不良的生活习惯相关，有长期发展、由浅入深的特点。病初在于营卫失调，轻浅易治；病久在络在血，瘀、滞、虚交杂，脏腑受损，缠绵难愈，预后不良。故从病情发展的角度将本病分为三期：初期积极改善生活方式，健脾助运，调和营卫，不治已病治未病；中期膏人之象已成，络道受损，应当降脂通络、运脾利湿，阻止病情进一步发展；后期病邪深入血络，形成心衰、水肿等并发症，应当祛瘀通络、补脾益气，恢复脏腑功能。分期辨治兼顾了疾病发生发展的各个阶段，针对不同病期的特点，早期干预，既病防变，为肥胖相关性高血压的认识和治疗提供思路。