许建安分期辨治股骨头坏死之经验

张来根 饶 伟 王培民

（1.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210029）指导：许建安

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是指由于各种原因（如股骨颈骨折、髋关节脱位、激素使用、酗酒、贫血等）导致股骨头血供中断或受损，引起骨细胞、骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，临床主要表现为关节疼痛、关节功能障碍等[1]。其中，激素使用是我国ONFH发病最常见的危险因素之一[2]。本病好发于20～50岁的青壮年，平均患病年龄在36岁左右，双侧患病率占70%以上，是骨科领域常见的难治性疾病，发病率和致残率很高[3]。目前，西医治疗ONFH主要包括药物治疗、保髋手术（截骨术、骨移植、髓心减压术）、人工关节置换术等，这些方法有一定效果，但也存在药物不良反应多、手术费用昂贵、创伤较大、并发症多、远期疗效不理想等问题[4-5]。股骨头坏死可归属于中医学“骨痹”“骨蚀”“骨痿”“髀枢痹”“髋骨痹”等范畴，其病因为外邪侵袭、跌扑损伤、积累劳损、脾胃虚损及肝肾不足等，与肝脾肾及经脉关系密切，《素问·痿论》[6]云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”

许建安教授是江苏省名中医，从事骨伤科临床、教学与科研工作50 余载，临证经验丰富，善于以中医经典理论为指导辨治骨伤科相关疾病，见解独到[7]。许教授认为ONFH发病以正虚为本，气虚、气滞并存，血停湿聚，成瘀成痰，痹阻经络而发病；病久则肝脾肾皆亏，正虚邪恋。在治疗方面，许教授运用分期辨治，强调早期治疗，主张扶正祛邪兼顾，内外兼治，提倡配合功能锻炼以动静结合。笔者有幸跟随许教授临证学习，现总结其辨治ONFH之经验如下，以飨同道。

1 审悉病机，着眼瘀痹

许教授从ONFH的病因及主证归纳分析，提炼病机，认为股骨头坏死的核心病机是瘀痹，且瘀为贯穿全程的基本病机。瘀不单纯指血瘀，还包括气瘀、痰瘀、寒瘀、热瘀以及“寒、热、气、血、痰”等因素相互作用所致的虚实复合病机，如气滞血瘀、气滞痰凝、气虚血瘀、血虚血瘀、寒凝血瘀、热结血瘀、痰湿痹阻、痰瘀交阻等。许教授指出瘀痹有虚实变化，提出“初病即有虚、末病仍有实”的“虚实合病”病机观，在疾病发展不同阶段，虚实各有侧重。初期以实为主，气滞血瘀为实，不通则痛，但“邪之所凑，其气必虚”，早期也存在局部气血损伤致正虚之机，或者因本身存在正虚而局部复受邪致病。中期虚实夹杂，气血皆伤，痰瘀交错，瘀痹更甚，局部痹阻不通，筋骨渐失所养，不通则痛、不荣则痛，骨损筋伤之象日渐明显。晚期正邪交争日久，正气耗损，以气血不足、肝肾亏虚为主，筋骨虚损，骨髓失充，同时痰瘀留阻，痹痛不清，髀枢塌陷变形，无以支撑，不能活动，乃正虚邪恋之征。

许教授强调，治瘀不忘“痰”。《诸病源候论·痰饮病诸候》[8]云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”《血证论·卷六·咳嗽》云：“痰水之壅，由瘀血使然”[9]134，“血积既久，亦能化为痰水”[9]116。初期即可见痰湿之征，继而生瘀，也可因瘀生湿，湿聚痰生，痰凝痹阻瘀滞更甚，加重病情。痰瘀交错，痰瘀互病，痰瘀同病，导致疾病迁延难愈。因此，临床辨治要注重痰瘀同治。

2 虚实合病，分期辨治

许教授认为ONFH多为虚实合病，在本病不同时期虚实表现各有侧重，但瘀痹之机贯穿始末。根据长期临床观察总结，以临床症状、体征及影像学表现为依据，许教授将本病分为早、中、晚三期进行中医辨证施治。

2.1 早期——气血瘀滞型多见，治宜化瘀通络、益气强骨 ONFH早期主要表现为髋关节局部疼痛不适或进行性疼痛，疼痛不适部位比较固定，以关节活动受限不明显或轻度受限为主要临床表现，可兼见胸胁疼痛、面暗舌紫或青或有瘀斑、脉涩或弦。影像学检查（X线摄片）显示股骨头外形正常，无塌陷，骨小梁结构稍模糊，密度不均或呈斑点状骨质疏松。本期相当于国际骨微循环研究协会（ARCO）分期的Ⅰ期、Ⅱ期[10]。

许教授认为此期以气血瘀滞型为主，由各种原因导致局部气血运行不畅，渐滞而成瘀，治宜化瘀通络、益气强骨，方选加减复活汤（许教授自拟方）。方中当归、桃仁、土鳖虫、茜草、木瓜、地龙活血通络；黄芪、柴胡、生山楂、白术益气除滞；白芍、续断、骨碎补补肝肾、强壮筋骨；柴胡、白芍柔肝疏肝，调理气机，运行气血，消除瘀滞；生甘草调和诸药。诸药合用，共奏活血祛瘀、益气通络、强壮筋骨之功。若素体肥胖或喜食肥腻，早期即注意脾虚有湿，或存在痰瘀阻络之证，在活血化瘀的同时兼顾健脾除湿化痰，酌加半夏、陈皮等。许教授认为此期瘀痹初起，病邪未深，若处置及时，收效最佳。

2.2 中期——痰瘀痹阻型多见，治宜疏肝健脾、活血祛痰 ONFH中期以髋关节受累加重，疼痛明显，痛可及膝，髋关节外展内旋或屈伸受限，出现跛行为主要临床表现，可兼见胸脘痞闷、肢节酸楚、倦怠乏力、舌暗或紫或青、苔白或腻、脉或涩或滑。影像学检查（X线摄片）表现为软骨下囊性变，可见软骨区半月形透亮区，大片状高密度影或大小不等囊性变，间隙变窄，髋臼缘增生变形，股骨头外形塌陷不足一半。本期相当于ARCO分期的Ⅱ期、Ⅲ期[10]。

许教授认为此期以痰瘀痹阻型为主，由早期失察失治、耽误病情所致，此时气血皆伤，瘀痹加重，肝郁脾虚，气滞津停，瘀阻痰生，气血痰瘀互结，髀关渐失枢利，不通则痛、不荣则痛并见。《医学正传》[11]云：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”《诸病源候论·痰饮病诸候》[8]曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”许教授认为此期病人虚实夹杂，痰瘀痹阻为实，筋脉失养为虚，治疗当疏肝健脾、活血祛痰，方选通阳豁痰汤（许教授自拟方）合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。《辨证录》强调“治痹必治痰”[12]，痰湿、瘀血皆为阴邪，遇寒则凝，得温则化，是以方中用白附子、制南星等温热之品豁痰祛邪；当归、牡丹皮、木瓜活血通络；淫羊藿、续断温肾强骨；柴胡、黄芪、枳壳、独活、茯苓益气健脾，畅通气机，通行气血；配龙骨、牡蛎、茵陈平肝散结，去肝脾之困苦，又防燥热耗散气血。诸药相伍，共奏疏肝健脾、活血祛痰之功。

2.3 晚期——气虚肾亏型多见，治宜补肾养肝、益气活血 ONFH晚期临床表现为髋膝疼痛加重，跛行比较明显，髋关节活动明显受限，行走困难，甚或不能行走，难以劳动，可兼见腰膝酸软、头晕健忘、精神萎靡、少气懒言、舌淡脉沉。影像学检查（X线摄片）表现为股骨头扁平塌陷畸形，髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变，股骨头外形塌陷超过一半。本期相当于ARCO分期的Ⅲ期、Ⅳ期[10]。

许教授认为此期以气虚肾亏为主，病及后期，正邪交争日久，气血损耗，肝肾亏虚明显，正虚无力驱邪，筋骨失养，不荣则痛。《灵枢·经脉》曰：“足少阴气绝则骨枯。”[13]《景岳全书·非风诸证治法》曰：“筋有缓急之疾，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然。”[14]许教授认为此期病人以正虚为主，肝脾肾皆亏，治疗当补肾养肝、益气活血，方选益气填髓汤加减（许教授自拟方）。方中黄芪、党参、续断、淫羊藿、芡实、枸杞子、白芍益气养血，补益肝肾；牛膝、独活、土鳖虫、当归活血化瘀，通痹止痛；生甘草补脾益气，调和诸药。诸药合用，使脾运有常，肝血旺盛，肾精充盈，筋骨得以濡养，共奏补肾养肝、益气活血之功。本病后期正虚明显，却仍有邪恋之虞，扶正之中勿忘祛邪，但总以扶正为要。

3 内外协同，合而为用

许教授在治疗ONFH过程中，嘱患者在内服中药的同时，外用“伤Ⅰ膏”，常获佳效[15]。“伤Ⅰ膏”是南京中医药大学附属医院骨伤科经验外用药，以三色敷药为主改良而成[16]，方中紫荆皮、蔓荆子活血行气、除痹止痛，为君药；川芎、当归、丹参、赤芍、片姜黄行气活血化瘀，防风、白芷、羌活、独活、秦艽、威灵仙、防己、木瓜祛风胜湿宣痹，川牛膝补肝肾并引药入经至骨，共为臣药；制马钱子疏通脉络止痛，连翘、天花粉既散郁结又制诸药温而不燥，共为佐药；生甘草调和诸药，为使药。总体药性偏温，盖血“遇寒则凝，得温则运”，诸药合用，共奏活血祛瘀止痛、行气胜湿消肿、舒筋通络除痹之功[17]。且药物外用可透过局部皮肤直达病所，与内服中药结合效果更佳。

4 验案举隅

李某，女，49岁。2019年11月12日初诊。

主诉：左髋疼痛4月余。患者4个月前出现左髋疼痛不适，一直未予重视，未行治疗。患者担心症状进一步加重，遂来就诊。刻下：左髋疼痛时重时缓，重时轻度跛行，左下肢乏力感，无明显髋部弹响及下肢放射痛麻，纳寐一般，小便可，大便调，日行1次，舌黯边有齿痕、苔薄，舌下脉络青紫充盈较明显，脉细弦。自诉多年前曾服用激素，否认有外伤史。查体：神志清，精神可，愁苦面容，体形偏胖。左髋关节无明显肿胀，左腹股沟处压痛不显，左髋关节内外旋受限，伸屈活动可，左“4”字征阳性。查X线片见左侧股骨头坏死，髋关节发育不良。西医诊断：股骨头缺血性坏死（左侧）；中医诊断：骨痹（气滞血瘀证）。治法：益气活血化瘀，祛湿通络除痹。方选加减复活汤。处方：

当归10 g，红花6 g，桃仁10 g，川续断10 g，怀牛膝10 g，茯苓10 g，白术10 g，地龙12 g，炙黄芪20 g，鸡血藤12 g，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎400 mL，分早晚饭后温服。同时配以“伤Ⅰ膏”外敷。嘱其扶单拐行走，避免患肢负重，同时避风寒，畅情志，起居有常，饮食有节。

2019年11月19日二诊：诸症症情略缓，左髋部行走及内外旋时仍疼痛受限，伸屈活动可，余无其他明显不适，二便如常，舌脉同初诊。予初诊方将当归增量至15 g，怀牛膝增量至12 g，14剂。继予“伤Ⅰ膏”外敷，嘱咐同前。

2019年12月14日三诊：患者症情好转，左髋行走活动疼痛减轻，上下楼梯时有疼痛，大便日行2～3次。舌淡边有齿痕、舌下脉络淡紫，苔薄，脉细。予二诊方将当归减量至12 g，怀牛膝减量至10 g，地龙减量至10 g，去桃仁，加骨碎补10 g，14剂。继予“伤Ⅰ膏”外敷，嘱咐同前。

2019年12月28日四诊：患者左髋疼痛明显缓解，少量行走活动时已无明显疼痛受限，舌脉同三诊。予三诊方加杜仲10 g，28剂。继予“伤Ⅰ膏”外敷，嘱咐同前。

后随访患者左髋疼痛基本消失，日常活动无影响。嘱其避免负重和劳累，至今未有复发。

按：本案患者为中年女性，曾有激素使用史，素体偏胖，且至七七之年，冲任渐衰，天癸始竭，肝肾渐亏，正气已虚，气血运行失常，气滞血瘀，痹阻经络，不通则痛，故见髋部疼痛不适，活动不利。肝肾亏虚，加之瘀血痹阻，筋骨失于充养，故见疼痛时重时缓，行走乏力。患者为病所苦，情志不畅，故见愁苦面容。舌黯舌下脉络青紫充盈较明显，此乃瘀血之征；舌边有齿痕，多因脾虚有湿；脉细弦责之肝肾不足、肝郁脾虚和疼痛。故可辨为气滞血瘀证。许教授四诊合参，认为疾病仍处于早期，虚实合病以实为主，气滞血瘀湿聚，痹阻不通，故治以益气活血化瘀、祛湿通络除痹。方选加减复活汤。方中当归、红花、桃仁、鸡血藤养血活血化瘀，瘀血得去则痹痛自除；炙黄芪、白术、茯苓益气行滞，健脾除湿，气机有常，则血行湿化；川续断、怀牛膝补肝肾，壮筋骨，筋骨充养，立行得力；地龙增通络活血化瘀之功；生甘草缓急止痛、调和诸药。并配合“伤Ⅰ膏”外敷，内外合治，奏效明显。二诊时，患者症情略缓，行走疼痛，伸屈尚可，故将当归、怀牛膝增量以增强筋骨充养之力，巩固祛邪之基。三诊时，患者症情好转，行走时疼痛减轻，结合舌苔脉象变化，皆示活血化瘀已有建功，大便次数增多责之当归、桃仁有润肠之效，故调整当归、怀牛膝、地龙用量并去桃仁，加骨碎补既补肾强骨又活血止痛。四诊时，患者疼痛明显减轻，加杜仲补肝肾、强筋骨以增扶正之力，以期“正气存内，邪不可干”，防止症情反复。

5 结语

ONFH病位在髋骨，与脾肝肾密切相关。许教授认为本病总体虚实合病，可分三期：早期以实为主，气滞血瘀；中期虚实夹杂，痰瘀痹阻；后期以虚为主，气虚肾亏。强调三期辨病不可截然分开，临证辨治应以人为本，紧扣瘀痹虚实之基本病机，内外兼治，攻补兼施，用药宜轻，攻不伤正，补不滞邪，为临床辨治ONFH提供了切实可行的方法。同时，许教授也指出本病越早治疗则效果越好，并嘱患者动静结合，进行适当功能锻炼也是促使ONFH康复的重要条件之一。