基于络病理论探讨“络以通为用”在慢性心力衰竭辨治中的运用

赖秀玲 李世淋 王 莎 李心平 刘东敏

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指各种原因引起的心肌损伤及心脏结构改变导致心脏泵血和/或充盈功能低下的疾病，是各种心脏病的最终归宿[1]。在神经-体液调节机制、细胞因子、炎症因子等共同参与下，血管内皮损伤，心脏结构重塑，诱发心衰发作，同时也是CHF病情反复发作的重要原因[2]。数据分析显示，CHF患者中住院次数≥3次的比例为40.5%，平均住院天数为9.7 d[3]。故缓解症状、改善生活质量、降低本病发作和住院次数任重而道远。

中医学治疗本病具有多靶点、多途径等优势。络病理论作为中医学术体系的独特组成部分，与CHF有着密切的联系。《临证指南医案》[4]云：“经几年宿病，病必在络”，CHF患者正衰邪恋，病深难愈，缠绵不休，经气之伤渐入络脉，络脉失和，气水痰瘀互结于心，形成久病入络的病机。因此，CHF其根源是络脉病。本文基于络病理论探讨“络以通为用”在慢性心力衰竭辨治中的运用，冀为络病理论干预CHF的诊治提供新的思路。

1 络病与CHF密切相关

“络”首见于《灵枢·脉度》[5]41：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉以十五络为主体，包括别络、浮络、孙络等不同层次，逐层细分，呈网状遍布全身，与“微血管”在结构形态特征上具有同一性[6]。络脉沟通形体官窍，具有贯通营卫、化生气血津液等功能。作为人体营卫气血津液输布贯通的枢纽，络脉细小而广泛，且功能独特，一旦受到邪气侵袭则易导致气血津液运行不畅，从而形成络病。心络作为首要部分，具有主血脉的重要生理功能，病邪损伤心络，致其“不通”。《素问·痹论》[7]79言：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心络痹阻，气血无以濡养心君，心气虚损，心阳亏耗系心络衰败之首。客邪入侵，痰浊、水饮、瘀血等病理产物内生，相互胶结，阻塞心络，致使新血难生，病情深重。由此可以看出，心络衰败，络脉气血运行缓慢，形成了CHF多虚多瘀的病理特征[8]。

叶天士认为劳伤过度、阳气受损、七情郁结等皆能致络中气血阻滞，且会由经入络、由气及血，并以“通络”作为治疗络病的总则[9]。吴以岭院士基于“营卫承制调平”理论确立“脉络-血管系统疾病”的治疗总则为“络以通为用”[10]。络脉以流通为要，络脉畅通，络气旺盛而周流，络脉抗邪有力，使失调之气血津液归于平和[11]。“通”的方法非狭义之“疏通”，而是结合“温”“补”“和”“消”等多种治法以利络通脉，达到“络通”之目的。络脉畅通，气机条达，血液畅流，则病症自除。

2 基于络病理论探讨CHF之病因病机

国医大师邓铁涛教授指出：五脏六腑皆可令心衰，非独心也[12]。从心络发病到累及他脏反映了CHF病变的复杂性。“至虚之处，便是留邪之地”，心之气阳虚乏，风寒湿毒等客邪入侵，致使心络不荣、气血津液失调、水饮阴邪内停而致络损，产生的痰浊、瘀血等病理产物在络中胶结，病程缠绵难愈，更加重了心络虚损状况[13]。

2.1 心气阳虚，心络不荣，心衰始生 《灵枢·天年》[5]93中言：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰”，CHF患者多为中老年人，脏腑机能渐衰，气血不足，络脉不充，加之劳倦虚损，营卫失和，心气、心阳乏源，心络失于温养。临症可见心下空虚、悸动不安、少气乏力、动则喘甚等，正如《诸病源候论·心病候》[14]所云：“惊悸，恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲，是为心气之虚也……”人体气血营卫昼行于阳，夜行于阴，CHF症状以夜间为重，系在心络受损的前提下，至夜气血营卫运行于阴络，心络不畅或痹阻，临床表现为夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。此外，伴随现代生活习惯的变化，夜休不足、饮食不节等不良生活习惯亦会加速心气心阳的亏损[15]。总的来说，心之气阳虚乏，所致络脉失荣而致心络受损，心主血脉的生理功能失常，心衰始生，并诱发他病。

2.2 客邪入侵，引动宿邪，加重心衰 《素问·刺禁论》[7]95曰：“心部于表”，《医门法律·络脉论》[16]中云：“然风寒六淫外邪，无形易入。”风为百病之长，善行而数变，易袭阳位，心肺为阳，易受风袭，引动宿邪，相兼为病。心衰常因外邪诱发，是因心络失荣受损，卫气、心气不能抵御客邪入侵，客邪侵入脉络，引动体内宿邪相合而发病。日久则变生有形实邪阻滞心络，加重心衰的发展。在季节变化时，患者常因感受客邪引起呼吸道感染继而诱发CHF急性发作，肺气失宣，客邪直中，肺之宣发肃降功能失调，心肺气虚，心脉瘀阻；肺失宣降，津液代谢障碍，水饮阻肺，出现胸满喘促不能平卧；水溢四肢，出现四肢浮肿、沉重胀痛。实验室检查以炎症因子升高为主要表现[17]。这是由于客于肺络之邪转移至心络，诱发或加重心衰。

2.3 气液失宣，清浊相干，络虚水停 《景岳全书》[18]云：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病”，肺、脾、肾对水液代谢发挥着重要作用。《医述》[19]曰：“上焦如雾，雾不散则为喘满，此出而不纳也。中焦如沤，沤不利则为留饮，久为中满，此上不能纳而下不能出也。下焦如渎，渎不利则为肿满，此上能纳而下不能出也。”心肺络虚，或外邪侵犯肺络，从而使肺之治节无权，水湿津液失于宣化，聚而生痰，凌射心肺之络，则见心悸、喘息。痰饮水湿运散不及困阻脾络，进一步加重络虚水停，可见渴不欲饮、纳食差等。心阳不振累及肾阳，气不化津停于下焦，表现为小便不利、下肢水肿、麻木乏力等。此皆因心肺络虚或外邪侵犯导致肺主宣发肃降功能失常，气液失宣；脾肾阳虚，运化失司，气化无权，失于温煦，升清降浊功能受损，清浊相干，浊邪留滞络脉，疏泄不及，水肿遂生。

2.4 气血凝涩，痰瘀互结，络息成积 《血证论》[20]曰：“水与血相为倚伏”，“水病累血，血病累气”。气阳虚乏、客邪侵袭、络虚水停与心络瘀滞密切相关。心之气阳虚损不复，外感内生之邪交阻心络，日久变生瘀血，络息成积。痰浊、水饮、瘀血日久更进一步加重心气之阳亏虚，形成恶性病理循环。气血不行，血瘀滞于心肺络之中，临床表现为心悸怔忡、呼吸困难、咳嗽咳痰，甚则咳血；瘀血滞于肝络之内，气血循肝经运行不畅，临床表现为：肝大质硬，腹壁青筋暴露；伴见面色晦暗，颈部青筋怒张，口唇紫绀，胁肋刺痛，舌质紫暗，脉沉细涩等。此阶段气阳衰败，心络瘀滞，精气亏虚已极，实邪伤及周身，病深难解。总而言之，络息成积，难以复原，缠绵不愈，胶着反复，究其根本，是络脉不通。

3 基于“络以通为用”论治CHF

《医学真传》[21]言：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”因此在治疗上不应局限于单一“通”法，应根据病情所处阶段，基于“络以通为用”之基本治则，选用以下四大治法辨证施治。

3.1 补虚荣络，通补络损 明代刘纯认为：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”心气虚则生血乏源，心阳虚则心力不足，心络失去血之濡养而损伤，概括为失荣络损。故治疗上应以补虚荣络、通补络损为主。心气虚损多选用四君子汤、保元汤、补中益气汤等，四君子汤由人参、白术、茯苓、炙甘草组成，具有补养心气、益气健脾之功效，方中重用人参大补元气，气机充足而血行通畅。保元汤、补中益气汤亦重用人参、黄芪类补气虚之要药，以补“五脏诸虚”，意在补益心气、养心为本，兼顾他脏之虚损[22]。气血俱虚用归脾汤，补益气血，以补药之体做通药之用，气血生化充足，气行则血行，血行则络通[23]。其中龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血，与炒黄芪共为君药，增强养血通络之功。络虚通补、以补开塞，补虚不留邪，祛邪不伤正。络损得以渗灌，气血得复，血脉通利，环周不休，诸症可解。

3.2 调和气血，逐邪开络 络损失荣，邪气易入难出，外感风、寒、湿、热之邪侵袭肌表，传入络脉，触发内在伏邪，故治以调和气血、逐邪开络，使“正足邪自去，邪去正自安”。治疗上常以玉屏风散、桂枝汤、黄芪桂枝五物汤等加减，此类方中重用辛温解表、祛风解表药，以助气血调和，逐邪固卫，祛邪通络。玉屏风散以黄芪、白术扶正，防风祛邪，是“标本兼治”的代表方，具有补气调体、固表御风作用。复营卫气血之衡，当以桂枝汤之法：桂枝温通辛散，调腠理，和营卫，配伍芍药资津血之源，顺营卫通行[24]，配伍生姜辛散外邪，温散中寒，以调和营卫、通达气血津液为基础，逐络中客邪。气虚血滞，营卫不和者首选黄芪桂枝五物汤，奏固表实卫、驱邪扶正之功。若寒邪初入，袭络不深则用麻黄、桂枝、羌活、防风等辛温发散之品，“络以辛为泄”，从表透邪，则诸邪无所依，助心络气血运行，通达络脉。

3.3 温阳利水，济阳温络 心阳不振累及肾阳，肾阳不温则气不化津，脉络失去温煦则水湿、痰饮滞留于络脉中。治疗上采用温阳利水、济阳温络之法，常以真武汤、五苓散、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、木防己汤等加减。苓桂术甘汤具有温心肾之阳气、化脾肾之水饮的功效，本团队前期在对苓桂术甘汤治疗CHF的临床疗效观察中发现患者的左室射血分数（LVEF）、B型脑钠肽（BNP）水平较对照组明显改善[25]。五苓散在苓桂术甘汤的基础上去甘草，重用泽泻为君，加猪苓、泽泻，直达肾与膀胱，奏利水渗湿、温阳化气之效。真武汤以附子为君药，辛甘性热，为“通行十二经纯阳之要药”，具有温肾助阳、化气利水之效。此外，对于饮停上焦，气喘甚者，予以葶苈大枣泻肺汤泻肺中之水气，可酌情选用桔梗、杏仁、桑白皮等泻肺平喘药，以达提壶揭盖之效[26]。木防己汤中茯苓、白术、防己皆可导水湿从膀胱而走，而缓解水饮上凌心肺之喘满。对于饮停中焦，腹胀、纳食不佳者，可酌情加用厚朴、半夏、木香、砂仁等行气化滞，健脾化湿。对于饮停下焦者，可酌情加用车前草、通草、木通、薏苡仁、萆薢等利尿消肿，还可加巴戟天、牛膝、淫羊藿温肾阳、通血脉，助三焦气化、利水消肿。

3.4 化痰祛瘀，消积通络 朱丹溪云：“治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消。”痰瘀既是病理产物，也是致病因素。治疗以化痰祛瘀为基础，以消除络中积聚为目的，常选用瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤等加减。瓜蒌薤白半夏汤治疗上焦气阳不足，下焦阴寒之邪上乘阳位而致胸痹心痛者，心衰亦见此证。王清任言血府逐瘀汤主治“胸中血府血瘀之证”，方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛；生地黄、当归养血补血、柔肝滋阴；川芎乃血中之气药，配伍赤芍活血行气，气行则血行；桔梗、枳壳一升一降开胸行气，配伍柴胡调畅气机，兼顾肝脾；川牛膝既能活血，又能引胸中瘀血下行，给邪以出路；炙甘草缓急和中，调和诸药。诸药合用，活血而不耗血，行气而不伤阴，祛瘀生新。本病日久缠绵，痰瘀胶结壅实于心络，应重视水蛭、土鳖虫、全蝎等虫类药的运用。土鳖虫性味咸寒，《神农本草经疏》[27]言其：“咸寒能入血软坚，故主心腹血积，癥瘕血闭诸证”，善于化瘀通络，逐瘀破积；水蛭、全蝎可畅达络脉之干血，使干血散去，心络通利[28]。临证应用需注意顾护正气，防止正气过伐。

4 验案举隅（刘东敏主诊）

金某，男，78岁。2022年11月9日初诊。

主诉：阵发性胸闷、心慌10年余，加重4 d。患者10年前无明显诱因出现胸闷、气短伴心慌，活动耐量下降，于陕西中医药大学附属医院就诊，诊断为CHF，患者病情控制欠佳。4 d前患者因外感风寒后出现胸闷、心慌、气短，遂至陕西中医药大学附属医院门诊就诊。刻下：胸闷、心慌、气短，偶有咳嗽、咳痰，痰色白、量少不易咯出，饮食差，夜休差，小便量少，大便正常，舌质暗、苔白滑，脉细涩促。查体：双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及少量湿啰音，心率123次/min，律不齐，双下肢轻度水肿。肺部CT示：右肺上叶尖、后段间质性肺炎；心影增大，主动脉及冠状动脉管壁钙化斑块形成；双侧胸膜腔积液。心脏彩超示：双心房及左心室增大，LVEF：43%。BNP：806 pg/mL。西医诊断：慢性心力衰竭急性发作（心功能Ⅲ级）；中医诊断：心衰（痰湿内阻证）。治以化痰除湿，温阳利水。方选苓桂术甘汤合五苓散加减。处方：

茯苓15 g，桂枝10 g，白术20 g，猪苓15 g，泽泻15 g，丹参10 g，川芎15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，葶苈子15 g，炙甘草6 g。5剂。每日1剂，水煎分早晚温服。

2022年11月14日二诊：患者胸闷、气短、心慌较前改善，水肿较前消退，饮食、夜休仍差，舌质暗、苔白，脉细涩，继续以初诊方为基础化裁，加枳壳10 g、酸枣仁15 g，7剂。

2022年11月22日三诊：患者病情稳定，未诉胸闷、气短、心慌，四肢无水肿，饮食、夜休较前改善，复查BNP值处于正常范围，予二诊方去川芎、葶苈子，加用生黄芪30 g、党参10 g，7剂。

按语：本案患者为老年男性，病程日久，正气虚衰，外感风寒之邪侵袭肌表，传入络脉，引动内在伏邪。痰饮上犯心胸则胸闷、气短、心慌；阻于肺络之内，则呼吸困难、咳嗽咳痰；阳不化阴，肾阳不能温煦脾阳，表现为食欲不振，小便减少；水饮泛溢肌肤则见肢体浮肿。治宜化痰除湿、温阳利水，故方选苓桂术甘汤合五苓散加减。方中茯苓、猪苓、白术、陈皮健脾益气、利湿化饮；饮属阴邪，非温不化，故以桂枝温阳。苓、桂相伍，一利一温，利湿邪而复阳气，温而不燥，利而不峻，共奏温阳化饮、健脾利湿之功。血不利则为水，水客局部则肿，用丹参、川芎和其血，消水肿；泽泻利水而不伤阴，使水饮下渗，清阳上升；法半夏燥湿化痰，葶苈子泻肺利水、提壶揭盖；炙甘草调和诸药。二诊时患者诸症减轻，饮食、夜休仍差，加用枳壳以畅中焦气机，酸枣仁安神助眠。三诊时患者病情平稳，诸症未再发作，考虑患者正气虚损，以二诊方去川芎、葶苈子防伤正，加用生黄芪、党参培补正气。药证合拍，使痰饮去而不留邪，正气复而阳气得。

5 结语

综上，CHF属于复杂的临床综合征，病程迁延，络病理论同样强调“久病入络”，二者蕴含着病机的相关性，且与“络以通为用”的治疗法则相契合。在络病理论的基础上，阐明CHF患者脏腑气血阴阳亏虚，津液失和，心络失荣受损，痰浊、水饮、瘀血内阻的病因病机，在“络以通为用”治法的指导下，通过拓宽“通”法的辨治思路，采用“补”“和”“温”“消”等方法使络脉通畅，从而及时干预病情进展和改善患者预后。总之，今后应在络病理论的基础上，深入开展CHF的理论和实践探索，充分发挥基于络病理论辨治CHF的独特优势，使更多患者获益。