彭江云基于“少火生气”理论治疗干燥综合征之经验

晏蔚田 邓 茜 刘 念 孟凡雨 李湘媛

（云南中医药大学第一临床医学院，云南昆明 650500）

指导：彭江云

干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是以口干、眼干、皮肤干燥等腺体分泌减少为临床特征，伴或不伴肺、肝、肾等器官受累的自身免疫性疾病，该病病因尚不明确[1-2]。《黄帝内经》云：“燥胜则干”，《素问玄机原病式》亦云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，是后世医家以“燥邪致病”立论的重要依据。云岭名医彭江云教授是第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，吴佩衡扶阳学术流派第三代代表性传承人，躬耕于中医药治疗风湿免疫病领域近40年，擅用扶阳疗法力挽沉疴旧疾。“少火生气”最早出自《黄帝内经》，经历代医家实践和完善逐渐形成理论，是扶阳疗法的重要组成部分。“少火生气”理论强调了少火（即真阳之火）在整个水液代谢过程中的重要性，一旦少火衰弱，气化蒸腾无力，则其化生及布散津液的功能失司，进而诱发或加重干燥综合征。彭师认为，干燥综合征之“燥”一方面指机体津液的绝对匮乏，另一方面指因津液分布不均匀，致使四肢百骸、五官九窍失于濡润，故其强调临证施以养阴润燥之法时亦需顾护真阳。笔者有幸跟师侍诊，现将彭师基于“少火生气”理论辨治干燥综合征之经验总结如下，以飨同道。

1 少火生气的含义

“少火”在《素问·阴阳应象大论》中原指具有扶助人体正气功能并且秉性柔和的药物，曰：“壮火之气衰，少火之气壮……壮火散气，少火生气。”[3]27后世医家对此引申，多将少、壮之火理解为生理和病理之火。《类经》[4]言：“火，天阳之气也。……人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮”，指出机体之火有亢烈与阳和之分，阳和者能充盛正气，推动各项生命活动。扶阳学术流派奠基人吴佩衡先生在《医药简述》[5]提出：“壮火乃邪火，而非真火也。……少火乃心脏之君火，肾脏之命门火，及少阳相火等，即真阳之火而非邪热壮火也。”吴佩衡在前人论述基础上，根据“少火”所在脏腑及生理功能细分为心之君火、肾之命门真火以及熏蒸散布于各脏腑部位的相火，君相二火一主一从，相火得令于君火。君火旺，相火从令潜藏下焦，肾脏温则蒸水化气生津；君火弱，相火违令僭越离位，寒水不化则泛滥于下。此外，吴佩衡将先天心肾与后天脾胃比作轴轮，心肾健旺，水火既济，中阳得以生发，轴枢运转如常，气血津液方能布散周身以滋养润泽[5]。

2 病机关键，少火虚衰

2.1 少火衰少，津难蒸化 肾为先天之本，贮藏人体五脏六腑精气，寓有元阴元阳。元阴即真阴，为阴液之本，对各脏腑、官窍起到滋养濡润的作用；元阳又称真阳，为阳气之根，对机体内外有激发温煦的作用。“肾者主水”意指肾连及膀胱主持和调节水液代谢，而肾中元阳便是蒸腾输泄津液的动力来源，正如《血证论·阴阳水火气血论》[6]所言：“膀胱肾中之水阴，即随气升腾，而为津液。是气载水阴而行于上也。气化于下，则水道通而为溺，是气行水亦行也。”彭师治疗干燥综合征始终以肾为切入点，强调肾阴肾阳相互协调是水液正常代谢的重要基础。当肾中真阳之火不足，无权蒸化下焦水液布散至全身孔窍以及肌肤腠理，便会导致口、眼、鼻、皮毛等失于濡润，燥症由生。

2.2 相火妄动，上灼阴津 少火衰弱除直接引起阴津不得蒸化，机体失于滋养外，亦会造成相火妄动，僭越于上，进而灼伤面部口唇。彭师指出，若心肾阳气虚衰不能温暖下焦寒水，则水火分离失交，进而相火上逆，消烁津液，导致口腔溃疡、牙齿枯槁脱落、腮腺肿痛等症状。吴佩衡在《医药简述》中将此虚妄之相火称为“龙雷”之火。赵献可《医贯·相火龙雷论》亦言：“相火者，龙火也，雷火也，得湿则焫，遇水则燔”[7]56，同时指出“肾中寒冷，龙宫无可安之穴宅，不得已而游行于上”[7]42。由此可知，相火妄动的根本原因在于心肾阳气不足，无根之火难以潜藏于寒水中。彭师认为，龙雷相火看似燥烈，然切勿将病证囫囵归属于阳热实证，其本质仍在于真阳之火衰少而不能维持正常生理功能，临床上通过细审患者二便、舌脉即可摸清门路。

2.3 中阳不振，浊阴内生 吴佩衡指出：“先天心肾为母，后天脾胃为子”，脾胃由先天君、相之火所化生，并在其温煦作用下得以发挥正常生理功能，诚如《景岳全书》[8]所言：“脾胃以中州之土，非火不能生……”《素问·经脉别论》[3]133言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”，脾胃主司饮食和水液的运化与输布。彭师遵前人观点，认为心肾健旺，则中土得温，精微津液在中阳的作用下布散全身各处；心肾衰弱，则中州脾胃不得温煦，犹如釜底无火，釜中水液难以化气而凝集中焦形成水湿，又因湿性黏滞，阻碍气机，易致津血运行不畅，最终表现为燥症夹杂痰浊、瘀血等病理产物。

3 治疗原则，扶助少火

3.1 肾虚津亏，治以温养肾精、生津润燥 干燥综合征症见全身诸窍涩而不润，渴不欲饮或少喜热饮，头晕耳鸣，腰背酸痛，大便干结涩滞或溏泄，伴有神疲乏力、畏寒喜暖、记忆减退、脱发明显、小便清长、夜尿频数，舌淡胖而嫩、苔薄少津、或有裂纹，脉沉细弱，乃肾精失养，津液乏源所致。彭师辨为肾虚津亏证，治宜温养肾精、生津润燥，常选用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。六味地黄丸乃滋补肝肾第一方，于熟地黄、山萸肉、怀山药三味补阴药中佐以泽泻、牡丹皮和茯苓，补中寓行，以防滋腻太过生湿化浊、痰瘀互结。加党参甘温补中，益气化津，添麦冬增润燥之功；女贞子与墨旱莲为彭师常用药对，补肝肾、益精血效果颇佳；再入大枣、炙甘草调和中焦、益气养血。诸药合用，阴阳兼顾，气阴双补。彭师临证亦根据患者肾阳折损程度酌加温肾助阳之品，肾阳亏虚明显者加少量干姜或炮附子达缓生少火之功；肾阳虚轻者可佐以淫羊藿、补骨脂温肾益精。心肾健旺，元气充足，则水液由元气鼓动化为津液散布全身。

3.2 上热下寒，治以助阳生津、引火归元 干燥综合征症见眼鼻干涩，唇舌焦燥难忍，渴喜暖饮，饮水后渴稍缓解，伴有舌上生疮、怕冷以腰以下明显、体倦神疲、小便清长、大便鹜溏，舌黯红、苔薄而干少津，脉沉弱尺部尤甚，乃下元阴寒，虚火亢害所致。彭师辨为上热下寒证，治宜助阳生津、引火归元，常选用潜阳封髓丹（《医理真传》）加减。方中黄柏味苦入心，清在上之虚热，又性寒入肾，潜降相火而坚阴，同时色黄入脾，调和水火之枢；制鳖甲敛阴潜阳；细辛辛温走窜，交通心肾，与黄柏、鳖甲合用，使上焦丁火得制、下焦癸水得温；因原方中附子太过燥烈，彭师以肉桂易之，配伍补骨脂达温助阳气、引火归元之功；砂仁辛温，归脾胃肾，善纳五脏之气而归肾，温中宫之滞以畅津液，搭配大枣、炙甘草以益气健脾，补土伏火；蜂房甘平能祛风攻毒，除在上之燥毒；桔梗载药上行，助蜂房、射干等药物清利头面。若口渴明显，饮水渴不缓解，添沙参、麦冬、石斛生津止渴；见眼干涩痛，伴视物模糊，加青葙子、谷精草和密蒙花明目退翳；畏寒四肢厥逆者，用小剂量炮附子补火助阳、温通经脉；伴有关节作痛，则可根据部位的不同予羌活、独活、怀牛膝、淫羊藿等补肾健骨、通络止痛。

3.3 脾虚湿阻，治以温阳助运、醒脾化湿 若正值夏季暑热时节，部分干燥综合征患者除口干、眼干明显外，还有周身酸重或痛、疲乏无力、胃脘痞胀、食欲不振等症状，观其舌脉全无“燥”相，但见舌质淡嫩而胖大、边有齿痕、苔薄白腻，脉细弦滑，乃脾阳不振，中州湿阻所致。彭师辨为脾虚湿阻证，治宜温阳助运、醒脾化湿，常选用藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。方中藿香气味清芬，温中快气，外可解表驱寒，内可醒脾化湿，无论外感还是内伤之寒湿皆有良效，重用为君；将紫苏梗易紫苏叶，增理气宽胸之功，与大腹皮相合以行气利水，加桂枝温助表里之阳气，温通一身之血脉，三药共奏温阳化气利水之功，为臣药；佐以陈皮、法半夏、厚朴理气燥湿，茯苓、白术健脾利湿，中州健运则湿浊无以化生；白芷性纯阳而好升散，具有散风除湿止痛的作用；桔梗宣肺利咽，既能改善咽燥不适症状，又能通调水道而助化湿；大枣、炙甘草顾护脾胃，调和诸药而为使。诸药配伍，使脾土健旺，寒湿消散，气行通畅，燥症得解。

4 验案举隅

何某，女，34岁。2023年3月16日初诊。

主诉：口干、眼干2年，伴紫癜8月余。患者2年前无明显诱因出现口眼干燥，未予重视，8月余前因皮肤紫斑于当地医院就诊，查血小板计数降低，抗SSA抗体、抗Ro-52抗体阳性，诊断为干燥综合征，予醋酸泼尼松、羟氯喹治疗后紫癜逐渐消失，但干燥症状仍在，遂来彭师处就诊。刻诊：口干、眼干难忍，口腔溃疡，手足心热，腋下汗多，疲乏畏寒，四肢逆冷，偶有关节僵痛，纳眠可，大便不成形，2～3次/d，小便正常，舌黯红边有齿痕、苔薄而干，脉沉细无力。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹（上热下寒证）。治以清上温下，引火归元。方选潜阳封髓丹加味。处方：

附子30 g（先煎），肉桂15 g（后下），细辛9 g，砂仁15 g（后下），黄柏15 g，鳖甲20 g（先煎），桔梗10 g，茯苓15 g，生薏苡仁30 g，补骨脂15 g，骨碎补10 g，蜂房15 g，射干10 g，浮小麦15 g，糯稻根15 g。10剂。水煎，每日1剂，分早中晚饭后温服。

2023年3月30日二诊：患者口干及溃疡明显好转，手足心不热，腋下汗出减少，关节僵痛缓解，仍有双眼干涩不适、神疲乏力、怕冷喜暖、小便清长、大便溏，舌淡边有齿痕、苔干薄白，脉细略数。辨为肾虚津亏证，治以温肾益精润燥，予六味地黄丸加味。处方：党参15 g，干姜10 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，盐泽泻15 g，茯苓15 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，麦冬15 g，沙参15 g，石斛15 g，谷精草15 g，青葙子15 g。5剂，煎服法同上。

2023年5月7日三诊：二诊方服完后患者干燥症状明显缓解，于当地药房自行续方。1周前逐渐出现周身疲乏沉重，脘腹痞胀，不思饮食，口干但不喜饮，大便溏，3～4次/d，舌淡边有齿痕、苔白腻，脉细滑。辨为脾虚湿阻证，治以温阳助运化湿，方选藿香正气散加减。处方：藿香15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，白芷10 g，姜厚朴10 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，大腹皮15 g，紫苏梗15 g，炙甘草10 g。5剂，煎服法同上。

后随访，患者诸症悉平。彭师继以养阴润燥法随症加减以巩固。

按：本案患者虽有明显燥热灼津损络表现，但见畏寒肢冷、关节僵痛、舌黯、脉沉细无力等阳虚阴盛之象。细究其因乃真阳衰少，阴邪盘踞下元导致龙宫难以宅居，上浮化火故成“寒中窜炎”之态[9]。彭师初诊采用清上温下、引火归元之法选用潜阳封髓丹，并加浮小麦、糯稻根以缓腋下汗多之苦。二诊时患者虚火已降，肾虚尤著，眼干症状突出，故采用温肾填精润燥之法选用六味地黄丸，并加党参、干姜缓生少火以资化源，温阳健脾以助运化；肝与肾同源，开窍于目，加墨旱莲、女贞子滋补肝肾精血而护目；加麦冬、沙参与石斛甘寒养阴润燥，并能佐制党参、干姜之燥性；加谷精草、青葙子明目退涩以改善眼部症状。三诊时患者干燥诸症减轻，但见身重腹胀、口干少饮、大便溏泄等症，此时以脾阳不振、中州湿阻为病机关键，选用藿香正气散以达温阳醒脾化湿之目的。湿浊一去，气机畅达，故诸症渐愈，继以养阴润燥为大法巩固疗效。彭师深谙扶阳之意，并于“少火生气”理论指导下，运用温扶阳气之方药治疗干燥综合征，故能取得良好疗效。

5 结语

彭师认为干燥综合征的病机关键是少火虚衰，治疗上主张以顾护真阳为宗旨，强调首先明辨受累的脏腑（肾、心、脾），然后视其阳气受损之轻重予以治法方药。彭师临证用药兼顾阴阳之道，常以温阳守正之剂扶助少火，灵活选用附子、肉桂、补骨脂、炙甘草等气味厚薄各不相同的温热之品，同时添加养阴生津之物佐制阳热药物以达“阴平阳秘”之目的。