从阴虚痰浊论治胃食管反流病相关性咽异感症思路探析

苏凌云 王 静 王 威

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃或十二指肠内容物反流入食管、咽喉等部位引起不适感和/或并发症的一种消化系统常见疾病，除了典型的烧心、反流等食管症状外，还可出现咽部黏着感、灼热感、紧迫感、瘙痒感、异物感等食管外症状，统称为咽异感症[1]。目前我国GERD相关性咽异感症的发病率尚无明确统计，步光奎等[2]对232例老年GERD患者调查发现，食管外症状的发生率约为52.59%，以咽喉异物感最为多见，占比高达31.97%。本病的发病机制尚不明确，多认为与反流物中胃蛋白酶的刺激以及咽部黏膜损伤有关，治疗以质子泵抑制剂为主要手段，但约三分之一的患者并未从中获益[3]。

中医学对于GERD相关性咽异感症并无统一的认识，由于GERD患者症状各异，当以反酸、反流为主症时可归属于“吞酸”“吐酸”范畴，当以烧心、胃脘不适为主症时可归属于“嘈杂”范畴，当以咽部异物感、黏着感等为主症时，便可归属于“梅核气”范畴。胃气上逆是本病的基本病机，而充足的胃阴是实现“胃主和降”功能的物质基础。若胃阴不足，则腐熟水谷失能，停滞中焦，化湿成浊，随胃气上犯食管、咽喉，凝聚为痰，故痰浊为本病的病理产物。本病虚实夹杂，治疗上应兼顾甘凉濡润以扶正，理气化痰以祛邪，标本同治，诸症方安。现将临证体会介绍如下。

1 病机责之胃阴不足、痰浊上泛

1.1 阴虚气逆，咽喉失养 脾胃为人体气机升降之枢纽，就二者的生理作用可概括为两个方面：一方面是脾以升清为健，胃以和降为宜，脾胃阴阳相合，升降相因；另一方面是胃本身也有阴阳之别，胃的功能既依赖阳气的温煦来受纳、腐熟，又依赖阴液的濡润来通降、传导。

胃的润泽依赖胃阴，譬犹流水之于土壤，胃阴在腐熟水谷的同时，也可润泽口腔、咽喉、食管及肠道，实现饮食物的通降下行。若因嗜食辛辣燥热之品，胃肠热结，津枯液燥；或因情志不遂，肝气郁结，日久生热，煎灼阴液；或因作息失调，耗伤肾阴，肾水亏虚，胃失濡润，胃火亢动而上逆[4]，皆可致胃阴亏耗、胃失和降，出现嘈杂、吞酸、呕逆等症。若胃中燥火持续上攻肺脏，熏灼肺阴，则咽喉失于濡润，出现声音嘶哑、咽干咽痒等不适。

研究表明，不良的饮食习惯会通过降低食管括约肌的张力、延迟胃排空、刺激食管内的感受器、增加胃液分泌等多种机制引起或加重胃内容物的反流[5]，从而刺激咽喉部黏膜而产生不适，喜好甜食、腌制食品、烤制、辛辣食物、咖啡、酸性饮料、冷饮、肉类食物为主的人群GERD患病率明显高于其他人群[6]。作息不调、饮食不节、情志不遂等已成为GERD发作的常见诱因，临床中患者虽多表现为肝郁气滞、脾虚湿热等证型，但胃阴不足已成为整个疾病发生发展过程中不容忽视的关键病机。

1.2 痰气交阻，咽喉不利 “咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”[7]咽喉及食管作为“饮食之道”，应以降为顺，以空为用，降与空是保证食道畅通而完成吞咽和传送食物的生理基础。痰滞中焦，阻碍气机运行，影响“饮食之道”向下排空，出现吞咽不利、咽中如有物梗阻。

《万病回春》[8]指出：“梅核为病，大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时，触犯恼怒，遂成此症。”由于思虑过度、饮食不节等原因损伤脾胃，或因情志不遂导致肝气郁结而横逆犯脾，中焦气机壅滞，脾胃升降失调，水谷精微难以输布而停聚成痰。痰浊存于体内，困遏脾胃，脾气不升，胃气不降，痰气搏结，阻碍咽喉，使咽喉气机不利，而产生黏着、梗阻等不适感。同时，脾胃虚弱，运化失职，阴津难以抵达咽喉，咽喉失于濡养亦可发为本病。

现代医学认为，中医所述之“痰”与呼吸道、消化道中黏液类物质分泌的异常增多有关，正常情况下黏液上皮细胞、黏液腺分泌以黏蛋白为主要成分的黏液具有润滑、保护上皮组织的作用。但在各种理化因素的刺激下，咽后壁黏膜充血、肥厚，黏膜下结缔组织淋巴滤泡肥大、增生，黏液腺分泌黏液增多、增稠，甚至出现咽喉部肌肉高度紧张，自觉咽喉部逼仄或有压迫、异物感等症状[9]。另有研究发现，痰邪致病与细胞间黏附分子-1、血管细胞间黏附分子-1等黏附分子的高表达有关，这类细胞因子介导细胞与细胞间、细胞与基质间的黏附，继而引起气道黏液的旺盛分泌，并参与炎症细胞的黏附及跨内膜迁移，与“痰性黏滞”的特点极为相似[10]。

1.3 阴虚痰浊相兼致病 一般认为，阴虚意味着全身津液亏少，故不应见痰饮水湿；而痰饮水湿泛滥者，多阴邪内盛，易伤阳气，故不应兼见阴虚。实则不然，明代龚居中在《红炉点雪》[11]中提道：“火为痰之本，痰为火之标，而其阴虚。则又为致火致痰之本矣。”阴虚痰浊是虚实相兼的证型，二者互为因果，相互影响。阴虚与痰湿同属水液代谢障碍，一身上下之阴血津液，运行失常而聚则成痰浊，既有痰浊形成，则影响阴血津液运行而致阴虚。此类患者既会因胃阴亏虚、失于和降、胃气上逆而出现反酸烧心、咽干口渴、食欲下降、食后饱胀、大便干燥等症状，也会因痰浊阻于食管、咽喉而出现咽中梗阻、吐之不出咽之不下、胸闷等症状，并常因劳累、饮食不慎而加重。

2 治疗当以甘凉濡润、理气化痰

2.1 甘凉濡润以扶正 胃与肺的关系密切，《灵枢·经脉》载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口……上膈属肺。”两者在经络上相通，故在生理、病理上也相互影响，治疗上注重肺胃同治，兼顾肺胃气阴。

张仲景在《金匮要略》中提出：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，用于治疗胃中阴津枯燥、虚火上炎之证。叶天士在此基础上提倡“宜用甘药以养胃之阴”，以沙参代替人参，扁豆代替半夏，酌加玉竹、天花粉、蔗汁等甘寒之品，大养胃阴以清肺热。《临证指南医案》[12]云：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”相较于辛开苦降法多用香燥理气之品，叶天士倡导的甘凉濡润法从胃腑喜润恶燥的本性论治，更注重顾护正气，但不宜用苦寒之品清泻肺胃虚火，恐过用化燥伤阴。

叶天士甘润养阴治法虽与当时温病肆虐的时代背景有关，但仍对现代中医治疗脾胃病有着深远影响。王彦刚教授治疗胃食管反流病伴咽部不适的患者多从“浊毒”理论出发，认为浊毒黏滞，性热伤阴，最易侵袭胃腑，郁热上犯，煎灼咽窍，出现咽部异物感等症状。同时，胃阴亏虚，虚易招邪，则症状反复，迁延难愈[13]，宜在治疗中将清宣肺胃郁热、养护肺胃阴津作为核心治法，多用麦冬、石斛、天花粉等甘寒淡渗之品，益胃生津又防滋腻碍胃，若虚火内热之咽喉肿痛者还可加用玄参[14]。

2.2 理气化痰以祛邪 GERD导致咽喉部症状的发生机制尚不明确，临床上大多按慢性咽炎或咽神经官能症诊治。而中医学认为，梅核气与胃食管反流病的症状、病因以及治疗具有一致性，故治疗本病可参考梅核气之理气化痰等治法。

《景岳全书》[15]曰：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰既化之物，而非不化之属也……若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”说明痰的本质不过是郁滞、停积的津液，治疗痰证，关键在于恢复人体水液代谢的秩序，因此治疗该病主要从理气、化痰两个方面入手。《金匮要略》中所提到的半夏厚朴汤为治疗梅核气的常用方剂，现代药理学认为，半夏厚朴汤具有改善抑郁症状、抑制胃肠道平滑肌痉挛、促进胃排空等多重作用，在治疗情绪相关的消化系统疾病方面效果可观。同时，《太平惠民和剂局方》所记载的四七汤、《古今医鉴》所记载的行气散等皆可导痰开郁、清热顺气以治疗咽部异物感。

临床上仍多以《金匮要略》中辛开苦降、化痰散结之半夏厚朴汤为主方加减治疗，但有医家发现临床乏效者常有。刘志雄认为本病除痰气郁结证外，还有以咽部干燥灼热、痰少而黏为主证的肺胃阴虚证以及伴见五心烦热、腰膝酸软等症状的肾阴虚证，前者以麦门冬汤合桔梗汤取效，后者以六味地黄汤合桔梗汤取效[16]。王邦才教授则认为，咽部哽咽感可由肝阴不足或气阴不足后痰气郁结所致，治疗上标本兼顾，并以滋阴清热为主，佐以理气化痰之剂[17]。陈仁寿教授认为，情志不畅、嗜食肥甘、烟酒无度是梅核气的常见诱因，七情郁滞则痰气交阻，饮食燔炙则虚火灼阴，故在此病因病机的指导下自拟厚朴紫苏汤以行气化痰、养阴利咽，疗效显著[18]。

3 验案举隅（王静主诊）

顾某某，男，43岁。2022年11月18日初诊。

主诉：反酸烧心间作2年余，伴声音嘶哑1月余。患者2年余前因工作压力大、作息不规律出现反酸烧心间作，时有腹胀嗳气，大便1～2日一行，排便欠畅，有吸烟史10余年，于当地医院查胃镜提示B级食管炎，后遵医嘱服用雷贝拉唑钠肠溶胶囊联合瑞巴派特片2个月后症状缓解，继而减量至停药。近期患者上述症状再次发作，1月余前出现声音嘶哑，故至天津中医药大学第一附属医院就诊。刻下：反酸烧心间作，食后尤甚，伴声音嘶哑，自觉咽部堵闷，频繁清嗓，偶咯吐白色黏痰，喜嗳气，晨起口苦口黏，食欲不振，心烦多梦，大便1～2日一行，排便欠畅。舌红少津、苔微腻，脉细滑。西医诊断：胃食管反流病，咽异感症；中医诊断：吐酸（胃阴不足、痰浊上泛证）。治以滋阴和胃、化痰降逆。方选半夏厚朴汤合麦门冬汤加减。处方：

清半夏12 g，厚朴10 g，茯苓12 g，生姜6 g，紫苏叶10 g，麦冬12 g，浙贝母12 g，海螵蛸12 g，陈皮6 g，佛手10 g，石菖蒲6 g，郁金6 g。7剂。每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。

2022年11月25日二诊：患者反酸烧心症状减轻，便秘好转，质干，咽喉堵闷感缓解，自觉较前轻松，但每于沾染烟酒及进食辛辣肥甘后症状加重，频繁清嗓，患者夜间觉心中烦热，予初诊方加栀子10 g、知母6 g，继服7剂。嘱患者清淡饮食，忌烟酒。

2022年12月2日三诊：患者诸症均较前明显好转，咽喉舒畅，但觉咽干口干，饮水不得缓解，予二诊方去厚朴、浙贝母、海螵蛸，加柴胡10 g、玉竹10 g、天花粉12 g、生地黄12 g、桔梗10 g、木蝴蝶12 g，继服14剂。

2022年12月16日四诊：患者诉咽喉不适感消失，声音洪亮，食欲渐佳，睡眠安稳，继予三诊方对症加减以巩固疗效，并嘱患者调畅情志，规律饮食。

停药半年后随访，患者诸症皆安。

按：本案患者为中年男性，平素饮食不节，过食肥甘，酿生湿热，阻滞中焦，胃失和降，则见反酸烧心；情绪紧张焦虑，肝气郁结，日久化火，则见口苦口黏；肝火横逆犯胃，煎灼胃阴，则食欲不振，大便干结；长期吸烟，燥热耗伤肺阴，肺失滋润，清肃失司，气逆于上，痰气交阻，则见咽部堵闷，咯吐黏痰。结合患者舌脉，可诊断为吐酸，证属胃阴不足、痰浊上泛，治以滋阴和胃、化痰降逆，方选半夏厚朴汤合麦门冬汤加减。方中清半夏、生姜合用，化痰散结，降逆和胃；厚朴、陈皮燥湿消痰、下气除满，茯苓利饮化痰，肠腑通则肺气降；紫苏叶芳香行气解郁，助厚朴宣通肺胃郁结之气；麦冬滋养肺胃之阴，并防清半夏过燥伤津；佛手疏肝和胃，兼可化痰；海螵蛸、浙贝母制酸止痛；痰浊扰乱心神，对症予石菖蒲、郁金解郁安神。二诊时，痰热渐去，阴虚症状显露，虚火上扰胸膈，故加栀子、知母清心除烦，滋阴润肺。三诊时，反酸烧心、便秘等症状均较前明显好转，故去浙贝母、海螵蛸、厚朴。此时中焦痰热之实邪已去，加玉竹、天花粉、生地黄润肺燥以利咽，加木蝴蝶、桔梗清肺热以利咽，佐以柴胡疏肝解郁，避免因情志不畅气郁化火再伤咽喉。纵观整个治疗过程，兼顾滋养肺胃与理气祛痰，标本同治，使化痰而不伤阴，补阴而不壅滞。同时嘱患者清淡饮食、适度锻炼、调畅情志，从而达到预防调护之目的。

4 结语

GERD相关性咽异感症在临床中易反复发作，迁延难愈，对患者的工作和生活造成极大困扰。在辨治本病时，需恢复脾胃气机升降，除疏肝、补脾、祛邪等治法外，也要注重顾护胃阴，滋胃中阴液，化胃中痰浊，咽部无火热、痰气、阴伤等困扰，病自得愈。GERD病情错综复杂，有时诸多症状同时出现，临证应辨证论治，不可拘泥一法。