高血压患者非急诊手术前需要控制血压稳定吗

曹霞

高血压患者在围手术期面临的问题

血压稳定对人体健康的重要性是毋庸置疑的。高血压可以引起头痛、头晕、恶心、呕吐等一系列不适症状，严重影响患者生活质量。高血压还可以引起心脑血管等严重脏器疾病，如冠心病、心肌肥厚、心力衰竭、血管硬化。长期高血压也可以导致脑部疾病，如脑卒中；还可以引起肾功能的改变，如慢性肾功能衰竭、尿毒症等。

在各大医院手术前麻醉评估门诊，经常会遇到血压控制不稳定的高血压患者。对于没有规律治疗的2级高血压非急诊手术患者，麻醉医生通常会建议患者先去心内科及相关医学科室治疗原发病、调整降压药物种类和药物剂量，将血压控制稳定后再进行手术治疗，有的患者可能并不理解。那么，高血压患者非急诊手术前需要控制血压稳定吗？为什么要先控制血压再进行手术？也有患者会问，“先把手术做了，然后再慢慢控制血压行不行？”

人体的应激反应

回答以上问题之前，我们应该先了解一下人体的应激反应。在围手术期，患者身体会经历一次比较大的打击。例如，术前的恐惧、精神紧张、焦虑和失眠，术中的手术操作、麻醉药物的使用、麻醉操作，术后的心理压力、疼痛，等等。这些因素都可以引起机体内应激性因子释放增加，引起应激反应增强。应激性因子大量释放，可以作用于大脑中下丘脑大细胞神经元，引起强烈应激反应，影响人体循环稳定性。因为下丘脑可以释放促肾上腺皮质激素释放激素，通过垂体门脉系统作用于脑垂体，使脑垂体释放促肾上腺皮质激素，进而促进肾上腺皮质释放糖皮质激素，例如皮质醇，从而调节机体应激反应。我们将其称为下丘脑—垂体—肾上腺轴，影响这个轴的每一环都可能会影响人体应激反应，从而影响人体健康。

应激性因子发挥的作用非常广泛。例如，血管紧张素是一种应激性因子，它可以与肾脏远曲小管和集合管上皮细胞管周膜上的受体结合。在应激状态下，大量血管紧张素释放，同远曲小管和集合管上的受体结合，通过大量激活膜内腺苷酸环化酶，从而激活上皮细胞中蛋白激酶，增加管腔膜对水的通透性，影响机体对水的重吸收，减少尿液排出，增加循环血容量，增加血管内容量负荷，可以引起血压升高。血管紧张素还可以直接作用于血管，引起血管收缩、血压升高。当血管收缩、血压升高时，可以激活主动脉弓和颈动脉窦压力感受器，引起反射性心率减慢，循环不稳定，严重时引起心跳骤停。

当然，以上只提到了应激反应的一小部分内容。其实，应激反应是一个复杂的过程。高血压不是一个简单的血压数值问题，麻醉医生在手术前对患者手术风险评估的工作中，并不是只关注血压的数值，基础血压、血压波动情况、是否合并其他疾病都是围手术期的重点评估指标。

因此，高血压患者在非急诊手术前需要将血压控制平稳。血压控制不稳定的患者在手术时，可能会出现血压剧烈波动，机体循环不稳定，引起围手术期并发症增加，严重时会导致重要脏器出血，更严重时可能会危及生命安全。所以，非急诊手术前，麻醉医生通常会要求患者将血压控制稳定后再进行手术是有道理的。

高血压患者手术时很危险吗

或许大家会担心，是不是血压高的患者做手术会很危险？从整体来说，血压高的患者比血压正常的患者围手术期风险会相对增加，血压控制不稳定的患者比血压控制稳定的患者风险增高，但这也不是绝对的，因为一台手术的顺利进行有很多重要环节。患者需要做的是在手术前积极控制原发病，稳定心血管系统，按照医嘱将自身状态调整到可能的最好状态，将手术风险降到最低。

可能有患者会问，“难道遇到高血压患者，医院就不给做手术了吗？”2级以上高血压、血压控制不稳定的患者在做非急诊手术前，经手术医生对手术缓急程度评估后，在疾病允许的情况下，最好是到心内科正规治疗高血压，控制原发病。待血压稳定后，再考虑手术。当然急诊手术患者是除外的。因为在对患者进行诊治的过程中，医生会充分评估患者身体状况，如果存在不立即手术就危及生命的情况，医生一定会充分同患者及家属沟通，第一时间抢救生命。

降低高血壓患者围手术期并发症的方法

有的患者会问，“前面陈述了那么多手术时的风险，医生就没有相应的处理方案吗？”回答是肯定的，麻醉医生一直在致力于患者围手术期生命体征平稳的研究，其中就包括如何维护循环系统稳定性。例如，选择性α2-肾上腺素受体激动剂的使用，通过激动人体大脑中接近第四脑室下壁，去甲肾上腺素能神经元突触前膜α2受体，引起去甲肾上腺素释放减少。通过激动脊髓背角α2受体引起伤害冲动释放减少，并作用于肾上腺皮质引起肾上腺皮质激素释放减少，以减少过度的应激性反应。

另外，麻醉医生对于麻醉方案的选择也会充分权衡患者状态，选择最适合的麻醉方式。各种先进麻醉技术、麻醉方式、麻醉药物、麻醉仪器参数设定、监测装置都是为了尽可能降低患者围手术期并发症。当然，要求高血压患者在手术前尽可能维持血压平稳也是为了患者围手术期生命体征平稳。

因此，任何一项手术的顺利完成，每一位患者的顺利康复，不但需要很多医学专业人员对专业知识熟练掌握运用以及对临床工作不断完善总结，还需要患者同医生积极配合，对医生信任，严格执行医嘱。

作者单位|首都医科大学附属复兴医院