头针结合腕踝针治疗卒中后肌痉挛的疗效观察

尤梦奇，罗子芮，柳 涛，钟燕昌

(广东省佛山市第二人民医院，广东 佛山 528000)

卒中是一种高发病率、高病死率、高致残率的疾病，我国现约有500万～700万卒中患者，每年的新发卒中病例大于250万，60 %的脑卒中患者因肌痉挛导致肢体运动功能障碍[1]，卒中后肌痉挛多发生在发病初的几天至几周内。肌痉挛不仅导致肢体功能障碍，使患者日常生活能力下降，严重降低了患者的生活质量，还增加了经济和看护负担，同时增加了运动障碍所致的跌倒骨折风险。因此，卒中后降低肌痉挛，恢复患者正常的肢体运动模式，对提高患者生活质量尤为重要。针刺应用于卒中后肌痉挛的有效性，已得到循证医学证实和肯定[2]，但脑卒中后痉挛部位不当的刺激可能会加重痉挛状态，导致异常的痉挛模式[3]。避开痉挛肌远部取穴，如头针及腕踝针，可能起到较好的治疗效果。基于此，本研究旨在观察两种疗法相结合的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取佛山市第二人民医院康复医学科2019年10月～2020年5月的53例住院患者，按患者入院顺序，从随机数字表随机录入53个不重复的两位数，依次对应患者编号(1-53)，将奇数数字分归为治疗组，偶数数字为对照组，并制作编号及分组卡片装入信封。由专员在患者入院时按顺序派发给患者，分为治疗组27例和对照组26例。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

①西医诊断标准：参照《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中脑梗死或脑出血诊断标准，并伴有肢体肌张力增高，符合卒中后肌痉挛诊断标准。②中医诊断标准：参照《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》[5]中“中风病”的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合西医、中医诊断标准者；②改良Ashworth量表评定，1级<肌张力≤3级；Brunnstrom量表评级为Ⅱ级～Ⅳ级；③患者卒中次数≤2次，且病程在2周～6个月；④年龄35岁～85岁；⑤近期未使用过镇静类药物、肌肉松弛剂或其他对肌张力有影响的药物；⑥意识清楚，患者及家属表示接受本临床研究，并签知情同意书者。

1.4 排除标准

①不符合以上诊断标准和纳入标准者；②患类风湿性关节炎、骨折及神经肌肉病变等严重导致肢体运动功能障碍的疾病；④有严重心脏、肝脏、肾脏等内科疾病，或有精神疾病等；⑤依从性较差的患者。符合上述其中一项者，即予排除。

1.5 剔除和脱落标准

①治疗过程中出现严重不良反应者；②接受其他可能影响本次研究结果的治疗者；③治疗超过1个疗程改用其它疗法者，不得剔除，将其最后一次治疗后记录资料作为治疗后数据进行分析。

2 治疗方法

两组均接受基础治疗及康复训练，在此基础上，治疗组患者接受头针及腕踝针治疗。

2.1 基础治疗及康复治疗

基础治疗参照《中国脑血管病防治指南》[6]给予相应的内科疾病药物治疗，包含抗痉挛、控制血压血糖、抗血小板凝集、营养神经、防止并发症等。抗痉挛药物：采用巴氯芬口服治疗(云南铭鼎药业有限公司，国药准字H20010423)，以5 mg/次为初始剂量，3次/d，之后根据患者实际病情进行调整，常规剂量为30 mg～60 mg/d。康复训练：参考卫生部规划教材第3版《康复医学》[7]，以达到降低肌张力、改善肌痉挛、诱导肢体分离运动为目的，包括肌痉挛诱因治疗、良肢位摆放和理疗。理疗包括抑制异常反射性模式、患侧肢体被动运动、按摩、牵张训练以及拮抗肌主动运动等。每天治疗1次，10次为1疗程，共治疗2个疗程。

2.2 头针联和腕踝针治疗

头针：患者仰卧，选取患肢对侧顶颞前斜线(前神聪至悬厘)及顶颞后斜线(百会至曲鬓)，取0.30 mm×40 mm环球牌针灸针，与头皮呈30°角进针刺入帽状腱膜下层后再进针25 mm～30 mm，每条头皮线分3等分透刺3针，每10 min快速捻针1次，留针30 min，每天治疗1次，10次为1疗程，共治疗2个疗程。腕踝针：患者仰卧，参照中华人民共和国国家标准《针灸技术操作规范19部分腕踝针》为选穴标准[8]，穴位选取上5区、下4区，取0.30 mm×40 mm环球牌针灸针，于穴位皮肤呈30°角向近心端快速刺入皮肤，然后将针身卧倒沿皮下缓慢进针约30 mm，尽量避免出现得气，最后用胶布固定针柄，留针30 min，每天治疗1次，10次为1疗程，共治疗2个疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①简式Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer assessment，FMA)：评估患侧肢体运动功能情况。上肢共计33项条目，最高分为66分；下肢共计有17项条目，最高分为34分。全表总分为100分，总得分越高表示患肢运动功能障碍越轻。②改良Ashworth痉挛分级(MAS分级)：评估患侧肢体被动运动的阻力大小，分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；患侧肢体分级越高，表示肢体肌痉挛情况越严重。③日常生活活动能力巴氏指数(BI):0分～20分表示日常生活能力极严重障碍，25分～45分表示严重障碍，50分～70分表示中度障碍，75分～95分表示轻度障碍，100分表示日常生活自理。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组FMA评分比较

FMA评分治疗前组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组患者在治疗前具有可比性。FMA评分治疗前后比较，治疗后均高于治疗前(P<0.05)；FMA评分治疗后组间比较，治疗组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组FMA评分比较

3.3.2 两组改良Ashworth痉挛分级(MAS分级)比较

治疗前，两组患者MAS肘、膝关节每分级例数比较，差异无统计学意义(肘关节：Mann-WhitneyU=312.00，P=0.456；膝关节：Mann-WhitneyU=348.50，P=0.960)，提示两组患者具有可比性。治疗后，两组患者MAS分级比较于治疗前有显著差异(肘关节WilcoxonZ=-5.641，P=0.000；膝关节WilcoxonZ=-5.728，P=0.000)。治疗后，治疗组的MAS分级比较于对照组有显著差异(肘关节：Mann-WhitneyU=194.00，P=0.003；膝关节：Mann-WhitneyU=195.00，P=0.003)。见表3。

表3 两组患者治疗前后偏瘫侧肘、膝关节改良Ashworth痉挛分级比较 例

3.3.3 两组日常生活活动能力巴氏指数(BI)比较

BI评分治疗前组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组患者在治疗前具有可比性。BI评分治疗前后比较，治疗后均高于治疗前(P<0.05)；BI评分治疗后组间比较，治疗组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组BI评分比较

4 讨 论

肌张力是α和γ运动神经元协同作用的结果[9]。正常情况下，在高级神经元的调控下，位于脑干和脊髓前角的α运动神经元，其兴奋和抑制处于相对的平衡状态。而当卒中发生后，脑内的上运动神经元受损，使α和γ相互制约失衡，中枢性抑制系统失调，γ运动神经元占优势，低级中枢原始功能增强，运动环路兴奋性增强，导致偏瘫肢体的肌张力增高，临床表现为上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛。针刺疗法是卒中后肌痉挛的常用治疗方法之一，已被广泛应用于卒中后各个时期的治疗，临床疗效确定[10]。一项荟萃分析，纳入33项随机研究共计2 970例患者，研究针刺干预方法对于卒中后肌痉挛的疗效，结果显示针刺疗法疗效优于康复训练、中药静脉注射、中药熏蒸，能够有效降低患侧肢体痉挛程度、改善肢体运动功能[11]。

祖国医学认为，卒中后肌痉挛属于“筋病”“痉证”范畴。《素问》云:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”手足三阳经皆汇合于头，为人体内阳气和气血聚集的部位[12]。《金匮要略方论本义·痉病总论》云：“脉者，人之正气正血所行之道路也，杂错于邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急之症见矣。”《金匮要略·心典》有云:“亦有亡血竭气，损伤阴阳，而病变成痉者”。《临证指南医案·痉厥》有云：“厥阴误进刚药，五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉”。由上可见，脑卒中发生后，人体脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血亏虚，或痰浊瘀血阻滞经络，或肝风内动，肝阳上亢，血气上逆，不能荣养筋肉，而出现肌肉痉挛。治宜调节阴阳平衡，疏通经络气血，柔筋缓急。宫朝霞等[13]对60例卒中后肌痉挛患者进行临床观察，进行为期8周头针结合体针治疗，结果表明经头穴排刺法结合体针治疗后，Barthel指数(MBI)评分较治疗前显著增高，表明头穴排刺法对脑卒中后遗症的患者有积极作用。现代研究发现，针刺头皮特定穴位或特定区域，可以提高大脑皮层血流量，促进神经元的出芽和再生，改善神经受损状态，重建运动功能网络，重塑脑功能[14]。临床研究发现，中枢神经受损时，脑组织缺血缺氧、血脑屏障及细胞膜被破坏，S100β、NGF从胞内流出，进入脑脊液和血液，使血清中的水平升高，因此血清中S100β、NGF水平能体现神经系统损伤程度[15]。头针联合热敏灸可降低患者血清S100β、NGF水平，这可能与改善患者肢体运动功能有关[16]。由此可见，头针对于卒中后肌痉挛的治疗，具有相应的理论基础。

《素问·皮部论》云:“凡十二经络脉者,皮之部也。”皮部在人体体表的分布与十二经脉紧密相关，十二经脉的作用表现于体表皮肤，同时络脉之气也布散于皮部[17]。腕踝针穴位分布与十二经络循行相关，因此腕踝针与经络学说息息相关[18]。腕踝针针刺时，由皮-络-经-腑-脏，激发皮部经气，推动经络气血运行，继而调节脏腑功能，平衡阴阳，舒筋通络[19]。上5区和下4区穴，位属阳经，可沟通阴阳，从阳引阴，从阴引阳，调和营卫气血，促进痉挛肢体功能改善。腕踝针刺激分布在皮肤的传入神经末梢，引起神经反射，激活针刺部位的神经传导，改善局部血液循环而达到解痉作用[20]。腕踝部分布着丰富的血管及感觉神经末梢，有学者认为，腕踝部针刺可以调节特定部位的血管、神经和肌肉机能,这可能与改善肢体肌痉挛有关系[21]。单纯腕踝针或腕踝针结合其他针法治疗卒中后肢体功能障碍，其改善患肢运动功能及肢体感觉功能的效果均显著优于常规治疗组[22～23]。

本研究通过观察头针结合腕踝针治疗卒中后肢体肌痉挛程度及运动功能的疗效，治疗后两组患者的偏瘫侧肢体痉挛程度较治疗前明显降低，患侧肢体的运动功能较治疗前提高，且治疗组疗效更佳，这提示头针联合腕踝针能更好地改善卒中后偏瘫肢体痉挛状态，提高肢体运动功能。卒中发生后，精明之府及五脏六腑功能失调，脏腑精气紊乱，而头针强调“调神守神”，就近取穴，更快起效，刺激脑功能恢复。腕踝针所取穴位位于腕部踝部，是经脉的根部和本部，也是十二经脉五腧穴所在，是治疗脏腑疾病的主要选穴区域；且腕踝针不强调针感，患者疼痛少，较容易接受针刺治疗。两种疗法结合疗效更佳。