择时循经拍打配合步行训练对老年糖尿病患者周围神经病变的影响*

蔡杏琼，陈丹丹，谢小兰

(广东省中西医结合医院，广东 佛山 528200)

糖尿病已成为我国主要的慢性疾病之一，50岁以上人群的发病率达到26.3 %[1]，其中55.4 %的糖尿病患者可并发周围神经病变，且病程越长，血糖控制越不理想，周围神经病变的发病风险越高[2]。糖尿病周围神经病变的发病与高糖毒性、氧化应激导致的血管内皮损伤，微循环障碍等机制有关[3]。微循环障碍可导致患者下肢神经、肌肉营养障碍，引起肌力、本体感觉减退，增加跌倒的发生风险[4]。严重的糖尿病足还可以导致截肢等严重后果，成为糖尿病患者致残的重要原因。步行训练可改善患者的下肢肌力和步态，有利于延缓糖尿病周围神经病变的进展，但是，单纯的步行训练形式单调，患者难以坚持，影响干预效果。择时循经拍打是在经络气血运行旺盛的时间，拍打病变经络，以提高治疗效果的中医外治法，目前有关研究较少。本研究探讨择时循经拍打配合步行训练对老年糖尿病患者周围神经病变的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年12月86例老年糖尿病周围神经病变患者，随机分为观察组和对照组，各43例。观察组中，男21例，女22例；年龄60岁～81岁，平均(67.17±6.37)岁；糖尿病病程2 a～23 a，平均(10.37±4.13)a；体质指数(BMI)19 kg～31 kg/m2，平均(24.68±3.01)kg/m2；糖化血红蛋白(HbA1c)(7.59±0.84)%。对照组中，男24例，女19例；年龄60岁～78岁，平均(66.95±6.51)岁；糖尿病病程2 a～21 a，平均(10.25±4.09)a；体质指数(BMI)20 kg～30 kg/m2，平均(24.75±3.13)kg/m2，糖化血红蛋白(HbA1c)(7.53±0.87)%。两组患者一般资料经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[5]，所有患者根据其糖尿病史、肌电图检查等诊断措施明确诊断，且自愿参与本研究。

1.3 排除标准

Wagner分级1级以上者；足部外伤、肢体活动障碍等不能独立行走者；合并糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者；心肺功能不全、认知障碍等无法配合本研究干预措施者。

2 治疗方法

两组患者均给予糖尿病饮食指导，并由内分泌医师调整降糖方案，维持空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L以及甲钴胺片口服治疗。对照组接受步行训练，观察组接受择时循经拍打配合步行训练。步行训练前患者需选择合适大小的鞋袜，帮助其修剪过长的趾甲并处理足部胼胝、鸡眼。根据公式[(第2次运动负荷心率-安静心率)×60 %+安静心率]计算出患者的目标心率，步行时，患者需要达到目标心率以确保训练效果。如果患者感觉良好，则按照1次/d，50 min/次进行训练。如果出现疲惫感，则调整为2次/d，20 min/次进行训练。注意训练强度需以患者可耐受为度，不可强求。循经拍打治疗时间选择在辰时(7:00～9:00)。患者取仰卧位，护理人员沿足阳明胃经在下肢的循行部位进行拍打治疗，重点拍打足三里穴，双侧交替，以局部皮肤发红为度，不强求出痧，每次治疗时间约10 min，每天1次。拍打时注意手指并拢，微屈掌指关节，虚空掌心，以腕关节带动手掌均匀、有节奏、双手交替进行拍打。在拍打足三里穴的时候，空掌转为空拳以加强对局部穴位的刺激作用。两组疗程均为4周。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

采用多伦多临床症状评分(TCSS)[6]于治疗前后对两组患者进行评估和对比。TCSS包括神经症状、神经反射、感觉功能三个维度，评分越高说明神经损伤越严重。采用超声波多普勒血流检测仪测得患者胫前动脉、肱动脉的收缩压，通过胫前动脉收缩压/肱动脉收缩压得出踝肱指数(ABI)。以超声血流检测仪于足背动脉搏动最强处测得足背动脉平均血流速度(DAMV)。对比两组患者治疗前后的ABI、DAMV变化情况。两组患者均接受神经肌电图检查，对比两组患者治疗前后的胫神经、腓总神经、腓肠神经感觉传导速度的变化。采用Footscan plate system(足底压力步态测试系统)分析患者治疗前后的足底压力中心轨迹曲线、全足压力变化曲线、全足平衡性曲线的变化情况并进行对比。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者TCSS评分比较

观察组治疗后的TCSS评分为(6.06±1.78)分，显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者TCSS评分比较分)

3.3.2 两组患者ABI、DAMV比较

观察组治疗后的ABI为(0.89±0.12)、DAMV为(6.79±0.44)cm/s，显著高于治疗前和对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者ABI、DAMV比较

3.3.3 两组患者神经肌电图检查结果比较

观察组治疗后的胫后神经、腓总神经、腓肠神经感觉传导速度显著高于治疗前和对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者神经感觉传导速度比较

3.3.4 两组患者足底压力步态测试结果比较

观察组治疗后的压力中心轨迹曲线异常率为53.49 %，压力变化曲线异常率为37.21 %，显著低于治疗前和对照组(P<0.05)；观察组治疗后的平衡性曲线异常率为69.77 %，显著低于治疗前(P<0.05)，但和对照组对比，差异没有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者足底压力步态测试结果比较 例(%)

4 讨 论

糖尿病周围神经病变在我国的发病率呈升高的趋势，主要表现为血管进行性硬化、闭塞改变，最常累及下肢血管，导致下肢循环障碍，引起神经、肌肉缺血缺氧而出现麻木、感觉异常等症状[7～8]。病情严重者可发生坏疽、严重感染，甚至截肢，危及生命。老年糖尿病患者由于病程较长，周围神经病变的发生风险更高[9]。目前仍未有彻底治愈糖尿病周围神经病变的方法，临床上通过不断优化治疗措施，延缓病情进展，改善患者生活质量。

在本研究中，两组患者治疗后的TCSS评分显著低于治疗前，且观察组治疗后的TCSS评分更低，这说明择时循经拍打配合步行训练对老年糖尿病周围神经病变病情的改善效果更为明显。步行训练是常用的康复锻炼手段，用于纠正异常步态、改善呼吸功能和运动能力等，其作用机理与调节患者的平衡觉，促进下肢侧支循环的形成，改善下肢组织的营养状态等有关[10～11]。在本研究中，观察组治疗后的ABI、DAMV和神经肌电图检查结果的改善效果均显著优于对照组，这说明择时循经拍打配合步行训练可更有效改善患者下肢循环和周围神经传导功能。中医学认为，患者久病消渴，阴津亏虚、血液瘀滞致使筋肉失于濡养，加上湿邪、热毒入侵，导致筋肉腐蚀而发为本病[12]。根据中医体表-经络-脏腑学说，沿着足阳明胃经在下肢循经的部位拍打治疗，可改善下肢脉络闭阻的状态，使筋骨肌肉得以濡养，同时，胃为水谷之海，收纳饮食，与脾相表里。脾胃经气旺盛，则四肢、肌肉气血充足，灵动有力。这也符合中医学“治痿独取阳明”的理论，同时，辰时为足阳明胃经旺时，选择辰时拍打，更容易激发胃经经气，提高临床治疗效果。从现代医学角度看，循经拍打改善局部血液循环的同时，可加速清除局部炎症介质等有害物质，有助于减轻局部组织的损伤[13]。局部微循环的改善，下肢肌肉营养的改善，配合步行训练可更有效提高下肢肌力，改善患者的下肢功能。在本研究中，观察组治疗后的压力中心轨迹曲线、压力变化曲线、平衡性曲线均获得显著的改善，且压力中心轨迹曲线、压力变化曲线的改善效果显著优于对照组，这说明择时循经拍打配合步行训练更好地纠正糖尿病周围神经病变患者的步态和增强足部运动的稳定性。老年糖尿病周围神经病变患者由于营养障碍，下肢肌力下降，难以维持躯体平衡而出现步行时重心摇动，步态异常[14～15]。李文霞等[16]的研究显示：糖尿病周围神经病变患者表现为整足离地时间缩短，接触时间增加，足部应力增加。择时循经拍打有助于改善下肢血运，纠正下肢肌肉组织营养障碍状态，配合步行训练可更有效改善腰背部以下肌群的肌力，帮助患者更有效控制身体的平衡，恢复重心的问题，纠正异常的步态。患者异常步态的纠正可避免行走时足部压力过于集中于前脚掌处，降低胼胝体、足部溃疡乃至于足部畸形的发生风险。老年糖尿病周围神经病变患者由于神经损伤的发生，在下肢肌力下降的同时，本体感觉的感知功能也减弱，导致步态不稳，易于跌倒[17]。择时循经拍打可通过对下肢的不断刺激，增强患者对下肢本体感觉的感知能力，改善下肢行走的平衡功能。两种干预措施互相配合，其作用机制具有一定的互补性，可提高临床干预效果。

综上所述，择时循经拍打配合步行训练可改善老年糖尿病周围神经病变患者的下肢血液循环，缓解患者的临床症状，纠正患者的异常步态。