经方应用举隅

★ 肖文萍 张晓萍（南昌大学第四附属医院中医科 南昌 330000）

提起经方，一般有两个概念，一是指汉以前临床医方著作及方剂的泛称；另一说则是专指“医圣”张仲景《伤寒论》《金匮要略》中的方剂。后者是中医学界最为普遍的说法，也是笔者文章中经方之内涵。 经方是“医方之祖”，具有“普、简、廉、效”的特点。经方使用起来，若辨证准确，确有“效如桴鼓”“覆杯而愈”之效，笔者于临床中屡见经方之神奇，仅举4例，不当之处，恳请同道斧正。

1 乌梅丸的临床运用

方某，女，58岁，主诉：下腹部疼痛4月余。2021年2月17日因“下腹部疼痛2天，不规则阴道出血5天”而于某省级三甲医院妇科住院治疗，于2月24日出院，出院时已无不规则出血，偶感腹痛。出院后腹痛反复发作，多处就诊后症状较前稍改善，但极易反复，特来我处就诊。刻诊：下腹部疼痛，呈持续性隐痛状态，无明显喜按，无阴道出血，纳食一般，进食后易胃脘部胀闷不适，伴见口干，夜醒口干明显，夜尿3～4次，大便基本成形，日一行，无明显畏寒肢冷。

既往有高血压病史11年，服用尼福达控制血压，未进行系统监测，48岁曾行子宫肌瘤剔除术。月经婚育史：初潮13岁，55岁绝经，月经量适中，颜色暗红，无血块，无痛经，白带不多。生育情况：足月分娩数1，早产0，流产1。

辅助检查：2021年2月11日彩超示：子宫肌瘤（子宫后壁肌层探及一大小约12×9 mm低回声团，内膜厚约3.7 mm）。盆腔MRI示：子宫多发肌瘤，右肾小囊肿，盆腔少量积液。

全身情况：精神一般，面色萎黄，形体偏瘦，语声低微，语速适中，舌质淡红，苔薄黄边有齿痕，脉弦略细。

处方予当归芍药散原方：当归15 g，白芍30 g，川芎12 g，白术15 g，茯苓20 g，泽泻20 g。配方颗粒剂6剂。用法：每格用100～200 mL温热水冲服，1次1格，1天2次。

二诊：服上药后，诸症未见明显改善，仍有下腹部疼痛不适，昨日排便时疼痛明显，排出一条透明样“蛔虫状”物体，便后腹痛缓解，仍易口渴，有时胸口隐痛，持续时间短，甚则牵涉右侧肩胛骨附近。舌质红，苔薄黄，脉弦略细。考虑该患者或为“蛔厥”，加上患者“易口渴”“有时胸口隐痛不适”“形体偏瘦”等症更有厥阴病的表现。

处方予乌梅丸原方：乌梅36 g，花椒3 g，桂枝10 g，党参12 g，干姜10 g，细辛3 g，淡附片12 g，黄连片15 g，黄柏10 g，当归10 g。配方颗粒剂3剂。用法：每格用100～200 mL温热水冲服，1次1格，1天2次。

三诊：服上药1剂后，患者下腹痛大减，服上药2剂后，下腹痛除，患者欣喜若狂。

按：乌梅丸首见于《伤寒论》“厥阴病”篇，为“厥阴病”主方，原文如下：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈故烦，须史复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”［1］本方重用乌梅为君，取其酸收之性，安蛔止痛，搭配辛温的花椒、桂枝、细辛、淡附片、干姜以祛下寒；加之苦寒的黄连片、黄柏以清上热；人参、当归益气养血。本方具有寒热并用、清上温下、和胃安蛔的特点，而此例病例治疗确有“一剂知，二剂已，三剂服后瘥”的特点。

2 酸枣仁汤的临床运用

熊某，男，66岁，主诉：睡眠欠佳7年余，加重10余天 。刻诊：睡眠欠佳，入睡困难，约1～2 h后方能入睡，眠浅梦多易惊醒，醒后难以复寐。易烦躁，易口干，另诉颈项部疼痛不适，伴头晕，未见天旋地转感，无四肢麻木，无恶心呕吐，无头痛，自起病以来，纳食一般，大小便基本正常。

既往有高血压3级（高危）病史7年余，血压最高达210/120 mm Hg，使用苯磺酸、左氨氯地平片等治疗，血压控制尚可，后自行停药。

专科检查：颈曲变直，颈椎活动受限，颈5～6左侧椎后关节肿胀压痛（+），霍夫曼征试验双侧阴性。颈椎X线示：（1）颈椎病；（2）枢椎齿状突位置右移。

一般情况：精神稍软，面色萎黄，形体中等，语速适中，舌质淡红，苔薄黄，脉细弦略数。

处方予酸枣仁汤加防风：酸枣仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，防风10 g。配方颗粒剂6剂，服法同上。

按：酸枣仁汤首见于《金匮要略》:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，由酸枣仁、川芎、知母、茯苓、炙甘草5味药物组成，具有养肝清热、宁心安神之功效，是医圣张仲景为虚劳虚烦不得眠者而设［2］。方中酸枣仁滋补肝血；茯苓健脾调中，滋气血化生之源头，又可安神助眠；知母清虚热除烦；川芎辛温，行肝气、解肝郁；甘草调和诸药［3］。此病例中患者“易口干、眠浅梦多易惊醒，易烦躁，舌质红，苔薄黄，脉细弦略数”正是肝血亏虚、虚热内扰的体现，故收到了“养血除烦清虚热，安然入睡梦乡甜”的极佳效果。

防风治疗失眠的思路古今医家常有论述，如首届国医大师路志正在论文中指出，防风还可治发热、失眠及风湿［4］。国医大师朱良春指出：凡心肝血虚、情志不遂所致之失眠，多用酸枣仁汤，如酌加防风可提高条达肝气之功，改善睡眠质量［5］。《神农本草经》对防风的阐述则是：“主头弦痛……烦满”［6］。《日华子本草》中也提到防风：“补中益神……心烦体重，能安神定志，匀气脉。”以上的论述均说明防风有疏调安养之功。

3 柴胡桂枝汤的临床运用

彭某，女，39岁，主诉：反复颈项部疼痛伴头昏5年余 。刻诊：颈项部疼痛不适，伴见头昏，伴见心慌、胸闷、气短，并诉睡前常见耳鸣，白天未见，夜寐时明显，严重影响睡眠及生活质量。自起病以来，无发热、咳嗽、畏寒，纳食不馨，睡眠欠佳，大小便正常。 既往有低钾血症病史。

专科检查：颈曲变直，颈椎活动受限，颈2～6椎横突旁压痛（+），霍夫曼征试验双侧阴性。肾上腺CT示：肾上腺CT未见异常。颈椎正侧位+张口位X线示：颈椎曲度变直。颈椎寰枢关节结构正常。头部MRI+MRA示：头部MRI未见明显异常。慢性副鼻窦炎。头部MRA未见明显异常。精神稍软，面色萎黄，形体丰腴，语速适中，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦略细。

处方予柴胡桂枝汤加减 ：醋北柴胡15 g，黄芩片10 g，党参12 g，法半夏10 g，桂枝12 g，白芍15 g，生姜6 g，大枣6 g，炙甘草6 g，葛根30 g。配方颗粒剂6剂，用法同上 。

复诊：服上药后，颈项部疼痛不适较前改善，头昏亦较前减轻，守上方6剂后以巩固疗效。

按：柴胡桂枝汤首见于《伤寒论》：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤为少阳、太阳表里双解之轻剂。神经根型颈椎病主要表现为颈肩及上肢麻木、疼痛，而这些部位亦属太阳、少阳两经循行部位，临床常以柴胡桂枝汤治疗该型颈椎病［7-9］。葛根治疗痹病的记载首见于《神农本草经》，其言葛根有“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”之功［10］。有关葛根治疗项痹的内容，则首见于张仲景《伤寒论》。最经典的代表方为葛根汤和桂枝加葛根汤。葛根汤见于《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”［1］桂枝加葛根汤见于《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”［1］两方看似相同，却各有千秋，正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所言：“桂枝加葛根汤与此汤（葛根汤），俱治太阳经之病，太阳之经在背……但前方治汗出，是邪从肌腠而入，故主桂枝；此方治无汗，是邪从肤表而入，故主麻黄”［11］。张仲景治疗“项背强几几”为何重视葛根，《本草新编》中给出了解释：“葛根原是阳明之药，少用则散肌中之风，多用则解胃中之热……此葛根汤所以用葛根也。”［12］后世在葛根汤基础上衍生出许多治疗项痹的方剂，诸如调脉葛根汤、防风加葛根汤等。 正因为葛根为足太阳膀胱经引经药,项背为其所过,故对缓解项背肌肉挛急疼痛有特殊效果,故在此处加用葛根以舒筋通络、缓急止痛。

4 苓桂术甘汤合泽泻汤的临床运用

印某，女，39岁，主诉：头晕伴颈项部不适10余天 。刻诊：颈项部疼痛不适，活动不利，伴见头晕，天旋地转感，卧床后站起即感症状加重，晕甚时难以直立，需他人搀扶方能继续行走。晕甚未见呕吐，无胸闷、心慌，无头痛。自起病以来，纳食不馨，稍多食易胃脘部胀闷不适，睡眠欠佳，大小便基本正常。 既往有“胆囊结石”病史。

专科检查：颈曲变直，颈椎3～5双侧横突压痛，臂丛神经牵拉试验双侧阴性，霍夫曼征试验双侧阴性。辅助检查：颈椎正侧位+张口位X线示：颈椎退行性改变，枢椎齿状突位置右移。精神软，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，形体偏瘦，声低气怯，语速适中，舌质淡红，苔白微腻，边齿痕，脉弦略细滑。

处方予苓桂术甘汤合泽泻汤加减：茯苓30 g，桂枝15 g，麸炒白术18 g，炙甘草10 g，天麻20 g，泽泻15 g，川牛膝15 g。配方颗粒剂9剂， 用法同上。

复诊：服上药后，天旋地转感较前明显改善，颈项部疼痛不适亦较前减轻，行走较前平稳有力，守上方9剂善后。

对于眩晕的治疗，不论采取何法何方，皆应紧扣风、虚、痰、瘀的病机特点来辨证施治。仲景先师在论治眩晕病时用方精当，指出用泽泻汤、苓桂术甘汤二方治疗眩晕痰饮证。泽泻汤首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，书中有云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”和“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。苓桂术甘汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，书中有云：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”［13］该患者形体偏瘦，纳食一般，神疲乏力，舌质淡红，边齿痕，脉细，有明显的脾虚之象，脾虚后运化功能失调，容易“聚湿生痰饮”，即所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”之功能失常而酿生痰饮。患者“头晕，天旋地转感，卧床站起时感症状加重，晕甚时需他人搀扶方能行走，脉略滑”等症状，即是脾虚化生痰饮之邪挟风上壅之明证。 故此时治疗关键为温脾阳、健脾气、祛痰饮，故选用苓桂术甘汤合泽泻汤温阳化饮利水、渗湿健脾，合以天麻息风化痰、川牛膝载诸药下行。

中医的第一生命力在于疗效，历经千余年经方仍有强大生命力的关键亦在于疗效。笔者临证时喜用经方治疗各类疾病，如用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗脾虚腹胀、慢性胃炎等；用芍药甘草汤治疗肝血不足、筋脉失养引起的腰腿痛、“脚挛急”等；用麻黄杏仁薏苡仁甘草汤治疗风湿在表、郁而化热的发热等；用四逆散治疗肝郁脾滞引起的种种情志类疾病等。在临证时若要到达药到病除的效果，首先要熟读经典，对经方的临床实用要点熟记于心；其次问诊要详细，并从诸多症状中提炼要点，抓住主要矛盾，即要求我们做到辨证准确，这样我们处方用药方可直击要害，到达“效如桴鼓，覆杯而愈”的效果。再者，经方药少力宏，配伍严密，剂量精当，可谓丝丝入扣、出神入化，在临床运用过程中要按经方原方中的药物配伍比例使用，若要加减，必须有理有据，否则不可随意增减药味及药量。